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专题笔谈│急性感染性细支气管炎

赵成松，赵顺英，温潇慧

中国实用儿科杂志  2017  Vol.32（12）：893-895

摘要

病毒、细菌、真菌、肺炎支原体等病原体均可引发儿童急性感染性细支气管炎。其组织学无特异性，临床以发热、咳嗽、喘息为主，影像学表现为小叶中心结节、树芽征、细支气管管壁增厚等；短期预后良好，远期则可引发哮喘、反复喘息。急性肺炎支原体细支气管炎近年来有增多趋势，须引起临床医生重视。

关键词

感染性细支气管炎；肺炎支原体细支气管炎

作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院呼吸二科，北京  100045
通讯作者：赵顺英，电子信箱：[e-mail]

在细支气管炎的分类［1］以及临床实践中，最常见类型为急性感染性细支气管炎，本病狭义定义指呼吸道合胞病毒引起的细支气管炎，广义定义包括所有病原体引起的细支气管炎。感染性细支气管炎短期预后良好，长期可能引起哮喘。近年来，在临床发现，肺炎支原体细支气管炎可遗留闭塞性细支气管炎［2］，其他严重的病原体感染性细支气管炎也可发生。因此，提高急性感染性细支气管炎的早期诊断和治疗水平，以避免后遗症的发生非常重要。为此，本文进行简要论述。

1    急性感染性细支气管炎病原体

引起急性感染性细支气管炎的病原体包括病毒、细菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及真菌等。其中，病毒是主要病原体，以呼吸道合胞病毒为主，其次包括鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腺病毒等。有报道巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒、风疹病毒以及肠道病毒也可引起急性感染性细支气管炎。细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌以及百日咳杆菌、结核杆菌、诺卡菌属等。真菌包括白色念珠菌、曲霉菌等。这些病原体均有易感染和损伤呼吸道上皮细胞的特性［3-6］。

2    急性感染性细支气管炎病理变化

组织学上无特异性［1，6］，膜性和呼吸性细支气管上皮细胞损伤，随后出现炎症反应，表现为急性炎症细胞浸润和分泌物渗出，或出现肉芽肿细胞性炎症，导致细支气管炎进行性向心性狭窄，小气道扭曲和闭塞，发生闭塞性细支气管炎。

3    急性感染性细支气管炎临床和影像学表现

主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、低氧血症和喘息。由于上述病理表现导致单侧或双侧细支气管腔阻塞，影像学上呈现小叶中心结节、树芽征、细支气管管壁增厚等［1］ ，可合并大气道管壁增厚以及支气管肺炎。

4    急性感染性细支气管炎诊治及预后

根据感染病史、临床以及影像学表现，诊断急性感染性细支气管炎。血清抗体、鼻咽部分泌物和痰液抗体和抗原检测以及PCR检测确定病原。治疗主要是抗感染和对症处理，对是否应用糖皮质激素存在争论。急性感染性细支气管炎短期预后良好，长期可能导致哮喘或反复喘息，一些严重病例，可导致闭塞性细支气管炎［7-8］。近年来，笔者医院收治的急性肺炎支原体感染性细支气管炎即有遗留闭塞性细支气管炎者，较典型的1例见图1。

5    肺炎支原体细支气管炎

近年来，临床发现急性肺炎支原体感染性细支气管炎多数遗留闭塞性细支气管炎，而且有增加趋势。本文以“肺炎支原体细支气管炎（mycoplasma pneumoniae bronchiolitis）”为检索词检索文献， 发现9篇有关肺炎支原体细支气管炎的英文文献［9-17］。其中有9例成人报道和1例儿童报道，临床表现均有发热、咳嗽，有的表现低氧血症和喘息，与我们的临床观察一致。韩国学者观察成人肺炎支原体感染29例， 其中细支气管炎8例（28%）， 肺炎21例；儿童病例为女性，17岁， 经克拉霉素联合泼尼松口服治疗后急性细支气管炎得以控制， 复查胸片示正常， 但肺功能损伤持续存在， 经1个半月余的泼尼松片治疗（由50 mg/d减量为5 mg/d）后肺功能缓慢改善，但未达正常。日本有2例成人女性病例报道，均发生闭塞性细支气管炎。这些文献提示肺炎支原体感染可引起细支气管炎，并且可导致闭塞性细支气管炎或肺功能持续下降。

肺炎支原体感染引起细支气管炎的机制尚不清楚。Tanaka 等［18］发现肺炎支原体感染后，宿主的细胞免疫反应（cell-mediate immunity，CMI）上调时的肺部影像学表现以小叶中心结节为主，宿主的细胞免疫反应下调时，肺部影像学表现以磨玻璃影或实变为主，提示肺炎支原体感染的类型可能与宿主因素有关。笔者发现，肺炎支原体细支气管炎的发生可能与家族或个人过敏史或哮喘体质有关。曾收治1例成人闭塞性细支气管炎患者，在儿童期确诊支气管哮喘，病情一直控制良好，突发呼吸困难、咳痰、发热，住院确诊为肺炎支原体细支气管炎；另外曾收治2例肺炎支原体细支气管炎成人伴有低氧血症，其嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）和IgE测定值均升高，支持过敏体质或存在哮喘可能与肺炎支原体细支气管炎的发生有关。

肺炎支原体细支气管炎发生闭塞性细支气管炎的机制可能与气道上皮细胞破坏后， 在修复过程中 导致的肉芽组织增生有关。Rollins等［19］报道 5例
肺炎支原体感染的成人患者开胸肺活检提示气道黏膜损害严重，并有纤毛破坏和气道黏膜纤维化；对前文所述17岁女性患者肺活检显示， 细支气管上皮部分破坏、 新生细胞环形排列、 成纤维细胞增殖。

如何预防急性细支气管炎发生闭塞性细支气管炎，尚不清楚。糖皮质激素是治疗闭塞性细支气管炎的药物；移植后闭塞性细支气管炎综合征的预防指南中，推荐应用糖皮质激素［20］。糖皮质激素使用是否可以预防肺炎支原体细支气管炎后闭塞性细支气管炎的发生，值得进一步探讨。而孟鲁斯特的预防作用尚无明确定论［21］ 。