有冠脉钙化就要吃他汀？冠脉钙化积分教你正确用药

*仅供医学专业人士阅读参考

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冠状动脉内-中膜钙化可以反应冠脉整体的动脉粥样硬化负荷，钙化积分是无症状人群心血管风险评估的一项非常重要的独立风险因素，与主要心血管事件直接相关。

结合美国脂质协会冠脉钙化积分的科学声明，我们以具体病例讨论如何在临床中运用冠脉钙化积分指导他汀及阿司匹林的使用，实施更有针对性的一级预防。

病例1：

男性，48岁，平时生活饮食习惯良好，间歇运动，不吸烟饮酒，身高178cm，体重77.3kg，BMI 24.4kg/m²，血压120/86mmHg，腰围88cm。

传统风险因素计算10年心血管风险2.6%，如未行冠脉钙化评分将低估实际风险。以冠脉钙化积分为主要风险评估依据本例可归类为低-中危人群，可以启动他汀（如瑞舒伐他汀10mg/天）降胆固醇，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，载脂蛋白B（ApoB）<1.0g/L。

关注血压情况，如持续≥130/80mmHg，可以启动降压治疗，3-5年后复查冠脉钙化积分。

病例2：

男性，50岁，身高183.5cm，体重75.5kg，BMI 22.4kg/m²，血压108/74mmHg，腰围78cm。平时蔬菜水果摄入可，饮酒，红酒4-5次/周，每次约300ml，不吸烟，跑步，4-5次/周。

本例患者传统风险因素计算10年心血管风险2.1%，如未行冠脉钙化评分将低估实际风险，冠脉钙化评分≥100等同于10年心血管风险≥7.5%。

以冠脉钙化积分为主要风险评估依据本例可归类为中危风险人群，可以启动他汀（如瑞舒伐他汀10mg/天）降胆固醇，目标LDL-C<2.6mmol/L，ApoB<1.0g/L。

既往无上消化道出血史，平时未长期服用非甾体类抗炎药，出血风险较低，冠脉钙化评分≥100可以口服阿司匹林81/100mg/天（国外阿司匹林规格为81mg/片）抗血小板，进一步降低缺血性心脑血管疾病风险。3年后复查冠脉钙化积分。

病例3：

男性，58岁，身高166cm，体重72.3kg，BMI 26.2kg/m²，血压130/80mmHg，腰围86cm。平时蔬菜水果摄入可，不吸烟饮酒，间歇运动。1年余前常规体检冠脉CTA提示其中一支血管狭窄约70%，目前口服阿托伐他汀20mg/天+依折麦布10mg/天，阿司匹林100mg/天，最近1月停服阿司匹林。

本例冠脉多支钙化，以前降支明显，即使未行冠脉CTA，也提示存在高危缺血性心血管事件风险，应强化降胆固醇及抗血小板治疗（冠脉钙化评分≥100可以口服阿司匹林81/100mg/天）。

建议阿托伐他汀加量至40mg/天+依折麦布10mg/天，目标LDL-C<1.8mmol/L，ApoB<0.8g/L，无明显出血风险应维持阿司匹林100mg/天抗血小板，3年后复查冠脉钙化积分，结合症状必要时复查冠脉CTA或DSA冠脉造影。

病例4：

男性，45岁，身高176cm，体重85.6kg，BMI 27.6kg/m²，血压106/70mmHg，腰围96cm。平时喜食咸辣，吸烟，30支/日；不运动，夜间鼾症。

冠脉钙化积分0值为心血管疾病风险的最强阴性预测值，0分低中危人群（10年风险<19.9%）人群可以暂缓启动他汀治疗，但以下人群不适用：原发性重度高胆固醇血（LDL-C≥4.9mmol/L）；现在吸烟人群；糖尿病人群；10年风险≥20%人群；早发心血管疾病家族史人群（一级亲属心血管事件发生年龄：男性<55岁/女性<65岁）。

此病例长期吸烟，即使冠脉钙化积分为0，如无法戒烟，仍应启动他汀治疗，目标LDL-C<2.6mmol/L，ApoB<1.0g/L，同时应积极减重，改善生活方式，加强运动，完善睡眠呼吸监测。

病例5：

男性，51岁，身高175cm，体重74kg，BMI 24.2kg/m²，血压118/80mmHg，腰围88cm。运动少，吸烟，15包年，戒烟20年。

    

本例LDL-C>4.9mmol/L，无需计算10年缺血性心脑血管疾病风险，同时冠脉钙化积分>0，可以初始直接高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mg/天）+依折麦布10mg/天降胆固醇，目标LDL-C<1.8mmol/L，ApoB<0.8g/L，如4-6周后未能达标，可以考虑加用PCSK9抑制剂。

3年后复查冠脉钙化积分，如进展至≥100，可以加用阿司匹林抗血小板。

病例6（6个月前体检病人）：

男性，52岁，身高186m，体重87kg，BMI 25kg/m²，血压110/80mmHg，腰围92cm。饮食健康，运动4-5次/周，每次1小时，不吸烟，社交性饮酒。

本例患者传统风险因素计算10年心血管风险3.9%，低危人群，但胸部CT肉眼可见左冠分支轻-中度钙化，虽未做钙化定量积分，当时仍给予瑞舒伐他汀10mg/天降胆固醇治疗。

总结

冠脉钙化积分是未来5-10年心血管事件风险最佳预测因子，不受其它传统风险因素影响。40岁以上，0分低中危（10年风险<19.9%）人群可以暂缓启动他汀治疗，>0分人群往往需要他汀治疗，>100分人群可以联合阿司匹林，>300人群需要更严格的降脂目标。

原发性重度高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）、现在吸烟人群、糖尿病人群、10年风险≥20%人群，早发心血管疾病家族史人群（一级亲属心血管事件发生年龄：男性<55岁/女性<65岁），即使冠脉钙化积分为0仍应按照相关血脂管理指南进行降胆固醇治疗，如伴钙化积分>0，需要强化降胆固醇及必要时联合抗血小板。

临床上因其它目的行胸部CT平扫（评估肺部病变，常规术前检查等），肉眼可见冠脉少许轻度钙化，可以进一步定量评分，条件所限未能行冠脉钙化定量评分，综合评估后也可以考虑启动他汀治疗，肉眼可见中-重度冠脉钙化患者，直接启动他汀治疗是合理的。

参考文献：

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[2]ScottMGrundy,etc.2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation

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[3]François Mach,etc.2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.

[4]10年风险在线计算器：https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：Dr. Peng