基本信息：患者黄某，男，19岁，2022年7月初诊。
现病史：患者5月20日因急性吐泄伴高烧按急性胃肠炎收住院，经治疗后诸证缓解，住院期间验尿常规发现大量白细胞及潜血，按急性泌尿系感染治疗后尿检阴性，但遗留排尿尿道堵感不畅（需用力，以致小腹部肚皮肌肉疼痛，晚上早晨重）两月余，辗转区医院和天津第一中心医院久治不效。
主诉：排尿梗阻，焦虑烦躁。
舌诊：舌略胖，尖凹。
脉诊：右脉寸关弦滑尺细涩，左脉弦细。
诊疗经过：一诊,根据以上信息开中药七剂。二诊,主诉排尿不畅症状大为改观。
思考问题：
1.试分析西医病机病理
2.试分析中医病机病理
3.试处方（答案非唯一）
柴雷刚：西医:①急性泌尿系感染？②急性胃肠炎？是泌尿系感染引起胃肠炎，还是两个并发感染，以谁为主？（血白细胞高，尿白细胞十3，尿蛋白弱阳性，隐血十3）。排除前列腺炎？神经性膀胱炎(缺钾，神经肌肉弛缓？）肾盂肾炎？（肾结构异常）。白血病？白血球1千多。
中医:下焦伏邪？蓄血症？
处方:伏邪湿阻，导赤散、柴苓汤；膀胱瘀阻，肾盂炎？桃核承气汤，血府逐瘀汤；脱水，缺钾，膀胱失神经瘫痪，前列腺炎？佐用芪术，木瓜，升麻，益气提升？
程循江老师：这个病人我认为开始是误诊急性胃肠炎收住院，其实他可能开始就是急性肾盂肾炎，但是以急性胃肠道的症状（吐泄）为首发症状。西医首先抗感染治疗，后出现膀胱刺激症才发现有尿路感染，但是西医治疗除了补液和抗感染外不会考虑到形质损伤，也没有有效的预防方法（激素可以），所以造成患者尿道损伤狭窄，排尿不畅。
魏红霞：感觉有点像急性炎症后引起的尿道黏连，八正散加柴胡黄芩加五通汤，再加点调神的药，加点抗纤维化的桃仁。
程循江老师：我们是西学中班，遇到疾病要有两套思维，西医怎么看，中医怎么理解，然后中西医治疗的结合点在那里？要锻炼我们诊疗的思维方式。这个病中医看就简单的很，但是西医解剖生理病理可以指导我们怎么用中药去治疗？所以我们学来学去最终要建立起中西医汇通的思维，这样我们才能叫西学中。
魏红霞：肠胃炎高烧（高热以后，皮质激素消耗的多，直接累及到少阴，间接影响到太阴）伴发急性泌尿系感染后尿道堵不畅(需用力，晚上早晨重——早晚为啥重？焦点注意力的因素，还属于神志，运动起来注意力转移，肌肉力量增长）两月余，西医久治不效，患者焦虑烦躁（调神志）。
舌略胖（太阴脾虚）尖凹（少阴心阳虚桂枝证，心阳虚的人就容易得神经病）。
右脉寸关弦（脾虚）滑（有湿）尺细（寒）涩（血瘀），左脉弦细（虚脉，有寒和血容量不足）。
躯体上有问题，不知道西医如何下标准的诊断？急性炎症后遗留下来精神上也有问题。
1.西医处方：考虑为尿路综合症引起的后遗神经反应，调节神经，营养神经，谷维素B1，B12；肌肉松弛剂抗焦虑镇静用苯丙氨脂。
2.中医处方：五苓散加人参黄芪补脾益气增加肌力，加点抗焦虑的药郁金神曲合欢百合地黄，加牛膝引药下行。
沈龙琳：西医诊断为肠炎，急性肾盂肾炎。中性粒细胞增加见于急性感染，淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少见于应用肾上腺皮质激素，尿常规白细胞增加见于肾炎，红细胞增加即血尿见于肾炎或尿路结石，检查显示尿路正常，左肾轻微积水，前列腺增生，膀胱增厚。
中医：淋证《诸病源候论》“膀胱与肾为表里，俱主水，水入小肠，与胞行于阴为溲便也。若饮食不节，喜怒不时，虚实不调，脏腑不和，致肾虚而膀胱热，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣”。
病因病机：病毒感染加湿热，病势在下，病性本寒标热，病位少阴寒化夹饮
处方葛根芩连汤合真武汤加减：葛根24，黄芩9，芍药9，白术9，生姜，附子9，瞿麦15，车前子30，土茯苓15，白茅根30，白花蛇舌草30
病毒性胃肠炎典型症状发烧，兼呕或利，与急性肾盂肾炎，感染初起证状类似，最初西医可能没能准确鉴别而误诊治了。淋证常见证型是中焦湿热，肝胆湿热，膀胱湿热，从病脉证和舌象看，脉弦细涩且舌尖凹，故推断是少阴阳虚夹饮化热下注膀胱。
程循江老师：西学中班比较特殊，不一定要处方答案，但是可以有思路，思路决定思维，思维就是中西医汇通的思维。
陈宙：这个考虑，五苓散，蒲灰散，化血煎，六一散，四逆散，五磨饮子化裁，不知行不行。
沈龙琳： 所提的方剂都很棒，请问您怎会想到用化血煎（黄芪，皂角刺，水蛭，海藻，甘草）
陈宙：因为病程有两个月了。2炎症有充血水肿，粘连，甚至纤维化。3患者表现为不通。
魏红霞：六一煎（白术30补骨脂9木瓜10牡蛎30仙灵脾30威灵仙30皂角刺15土鳖虫3 制天南星6），这个患者可以选择，白术威灵仙，土鳖虫活血化瘀，天南星化痰，皂角刺。
化血煎：黄芪60g，皂刺30g，水蛭6g，海藻30g，甘草6g。良性增生、结节、囊肿。
五通汤：通草(煎取水)30g 血通15g 路路通30g 丝瓜络30g 王不留行30g 皂刺30g 黄芪30-60g 桃仁9g【主治】黏连，如黏连性肠梗阻。
程循江老师：处方如下，大家有疑则问。
程循江老师：柴苓汤，当归贝母苦参丸，桂枝茯苓丸。为什么？
沈龙琳：程老师所用经方合方柴苓汤调三焦之气道和液道，小便难，饮食如故；当归贝母苦参丸治疗尿路感染之淋证，苦参少阴热化夹饮专药；桂枝茯苓丸，苓桂法，温化痰饮治下焦瘀血，芍药和当归也扩血管，桃仁活血走下焦。我思维不全面和灵活，只考虑到少阴阳虚（本）夹饮化热下注膀胱，没考虑到病，医治两月余，久治不愈，焦虑烦躁所致的气滞和下焦瘀血。
魏红霞：柴苓汤（三焦通治），当归贝母苦参丸（治下焦泌尿系统生殖感染），桂枝茯苓丸（下焦的瘀血），为什么这样合方？
陈宙：柴苓桂归汤的变方。当归芍药散改当归贝母苦参丸，苦参取病，当归消炎活血，川芎换贝母化痰抗粘连，芍药利尿免疫抑制。病机：下焦湿热，血水不利；体质：太阴少阳体人。鼻下潮红-湿热，人中处瘀点-瘀，面白皮细-太阴，薏苡仁或许也能考虑。
程循江老师：1.三焦属液道：柴苓汤。2.彩超显示残余尿大于50毫升（95毫升），肾积水，说明尿道有梗阻：五苓散治标。3.炎症（湿热）造成尿道某部位纤维化梗阻（痰瘀）：桂枝茯苓丸，当归贝母苦参丸治本。有时舌脉不是主要的，分析西医的病机同样有助于治疗。还比如脊柱椎管狭窄用辨证吗？知道西医的病机同样能够开方，当然结合体质辨证患者感觉会舒适点，或者增强辨病论治的效果。
联系客服
