基本信息:患者黄某,男,19岁,2022年7月初诊。
现病史:患者5月20日因急性吐泄伴高烧按急性胃肠炎收住院,经治疗后诸证缓解,住院期间验尿常规发现大量白细胞及潜血,按急性泌尿系感染治疗后尿检阴性,但遗留排尿尿道堵感不畅(需用力,以致小腹部肚皮肌肉疼痛,晚上早晨重)两月余,辗转区医院和天津第一中心医院久治不效。
主诉:排尿梗阻,焦虑烦躁。
舌诊:舌略胖,尖凹。
脉诊:右脉寸关弦滑尺细涩,左脉弦细。
诊疗经过:一诊,根据以上信息开中药七剂。二诊,主诉排尿不畅症状大为改观。
思考问题:
1.试分析西医病机病理
2.试分析中医病机病理
3.试处方(答案非唯一)
柴雷刚:西医:①急性泌尿系感染?②急性胃肠炎?是泌尿系感染引起胃肠炎,还是两个并发感染,以谁为主?(血白细胞高,尿白细胞十3,尿蛋白弱阳性,隐血十3)。排除前列腺炎?神经性膀胱炎(缺钾,神经肌肉弛缓?)肾盂肾炎?(肾结构异常)。白血病?白血球1千多。
中医:下焦伏邪?蓄血症?
处方:伏邪湿阻,导赤散、柴苓汤;膀胱瘀阻,肾盂炎?桃核承气汤,血府逐瘀汤;脱水,缺钾,膀胱失神经瘫痪,前列腺炎?佐用芪术,木瓜,升麻,益气提升?
程循江老师:这个病人我认为开始是误诊急性胃肠炎收住院,其实他可能开始就是急性肾盂肾炎,但是以急性胃肠道的症状(吐泄)为首发症状。西医首先抗感染治疗,后出现膀胱刺激症才发现有尿路感染,但是西医治疗除了补液和抗感染外不会考虑到形质损伤,也没有有效的预防方法(激素可以),所以造成患者尿道损伤狭窄,排尿不畅。
魏红霞:感觉有点像急性炎症后引起的尿道黏连,八正散加柴胡黄芩加五通汤,再加点调神的药,加点抗纤维化的桃仁。
程循江老师:我们是西学中班,遇到疾病要有两套思维,西医怎么看,中医怎么理解,然后中西医治疗的结合点在那里?要锻炼我们诊疗的思维方式。这个病中医看就简单的很,但是西医解剖生理病理可以指导我们怎么用中药去治疗?所以我们学来学去最终要建立起中西医汇通的思维,这样我们才能叫西学中。
魏红霞:肠胃炎高烧(高热以后,皮质激素消耗的多,直接累及到少阴,间接影响到太阴)伴发急性泌尿系感染后尿道堵不畅(需用力,晚上早晨重——早晚为啥重?焦点注意力的因素,还属于神志,运动起来注意力转移,肌肉力量增长)两月余,西医久治不效,患者焦虑烦躁(调神志)。
舌略胖(太阴脾虚)尖凹(少阴心阳虚桂枝证,心阳虚的人就容易得神经病)。
右脉寸关弦(脾虚)滑(有湿)尺细(寒)涩(血瘀),左脉弦细(虚脉,有寒和血容量不足)。
躯体上有问题,不知道西医如何下标准的诊断?急性炎症后遗留下来精神上也有问题。
1.西医处方:考虑为尿路综合症引起的后遗神经反应,调节神经,营养神经,谷维素B1,B12;肌肉松弛剂抗焦虑镇静用苯丙氨脂。
2.中医处方:五苓散加人参黄芪补脾益气增加肌力,加点抗焦虑的药郁金神曲合欢百合地黄,加牛膝引药下行。
沈龙琳:西医诊断为肠炎,急性肾盂肾炎。中性粒细胞增加见于急性感染,淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少见于应用肾上腺皮质激素,尿常规白细胞增加见于肾炎,红细胞增加即血尿见于肾炎或尿路结石,检查显示尿路正常,左肾轻微积水,前列腺增生,膀胱增厚。
中医:淋证《诸病源候论》“膀胱与肾为表里,俱主水,水入小肠,与胞行于阴为溲便也。若饮食不节,喜怒不时,虚实不调,脏腑不和,致肾虚而膀胱热,肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋沥不宣”。
病因病机:病毒感染加湿热,病势在下,病性本寒标热,病位少阴寒化夹饮
处方葛根芩连汤合真武汤加减:葛根24,黄芩9,芍药9,白术9,生姜,附子9,瞿麦15,车前子30,土茯苓15,白茅根30,白花蛇舌草30
病毒性胃肠炎典型症状发烧,兼呕或利,与急性肾盂肾炎,感染初起证状类似,最初西医可能没能准确鉴别而误诊治了。淋证常见证型是中焦湿热,肝胆湿热,膀胱湿热,从病脉证和舌象看,脉弦细涩且舌尖凹,故推断是少阴阳虚夹饮化热下注膀胱。
程循江老师:西学中班比较特殊,不一定要处方答案,但是可以有思路,思路决定思维,思维就是中西医汇通的思维。
陈宙:这个考虑,五苓散,蒲灰散,化血煎,六一散,四逆散,五磨饮子化裁,不知行不行。
沈龙琳: 所提的方剂都很棒,请问您怎会想到用化血煎(黄芪,皂角刺,水蛭,海藻,甘草)
陈宙:因为病程有两个月了。2炎症有充血水肿,粘连,甚至纤维化。3患者表现为不通。
魏红霞:六一煎(白术30补骨脂9木瓜10牡蛎30仙灵脾30威灵仙30皂角刺15土鳖虫3 制天南星6),这个患者可以选择,白术威灵仙,土鳖虫活血化瘀,天南星化痰,皂角刺。
化血煎:黄芪60g,皂刺30g,水蛭6g,海藻30g,甘草6g。良性增生、结节、囊肿。
五通汤:通草(煎取水)30g 血通15g 路路通30g 丝瓜络30g 王不留行30g 皂刺30g 黄芪30-60g 桃仁9g【主治】黏连,如黏连性肠梗阻。
程循江老师:处方如下,大家有疑则问。
程循江老师:柴苓汤,当归贝母苦参丸,桂枝茯苓丸。为什么?
沈龙琳:程老师所用经方合方柴苓汤调三焦之气道和液道,小便难,饮食如故;当归贝母苦参丸治疗尿路感染之淋证,苦参少阴热化夹饮专药;桂枝茯苓丸,苓桂法,温化痰饮治下焦瘀血,芍药和当归也扩血管,桃仁活血走下焦。我思维不全面和灵活,只考虑到少阴阳虚(本)夹饮化热下注膀胱,没考虑到病,医治两月余,久治不愈,焦虑烦躁所致的气滞和下焦瘀血。
魏红霞:柴苓汤(三焦通治),当归贝母苦参丸(治下焦泌尿系统生殖感染),桂枝茯苓丸(下焦的瘀血),为什么这样合方?
陈宙:柴苓桂归汤的变方。当归芍药散改当归贝母苦参丸,苦参取病,当归消炎活血,川芎换贝母化痰抗粘连,芍药利尿免疫抑制。病机:下焦湿热,血水不利;体质:太阴少阳体人。鼻下潮红-湿热,人中处瘀点-瘀,面白皮细-太阴,薏苡仁或许也能考虑。
程循江老师:1.三焦属液道:柴苓汤。2.彩超显示残余尿大于50毫升(95毫升),肾积水,说明尿道有梗阻:五苓散治标。3.炎症(湿热)造成尿道某部位纤维化梗阻(痰瘀):桂枝茯苓丸,当归贝母苦参丸治本。有时舌脉不是主要的,分析西医的病机同样有助于治疗。还比如脊柱椎管狭窄用辨证吗?知道西医的病机同样能够开方,当然结合体质辨证患者感觉会舒适点,或者增强辨病论治的效果。
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