疑若无路，忽又开朗——血液灌流治疗维持性血液透析合并难治性高血压病例解析

维持性血液透析(MHD)患者在治疗的过程中随着透析时间的延长较易出现远期并发症，包括严重尿毒症相关皮肤瘙痒、蛋白质能量消耗、难治性高血压等，体内蛋白结合毒素和中大分子毒素的蓄积是导致其发生远期并发症的原因之一。血液灌流(HP)治疗通过吸附作用清除毒素，对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力较好，在防治透析并发症方面已得到临床证实，如何提高HP规范化诊疗水平，促进HP发展是每一位医疗工作者需要思考的问题。

为推动我国HP规范应用进程，由中国医学论坛报社携手健帆生物同步“领航计划”发起了”灌例菁才——血液灌流规范化诊疗项目”。该项目聚焦HP规范化治疗，搭建HP优秀病例征集与交流数字平台，打通临床医务工作者间学术沟通桥梁，共享HP应用经验，旨在提升基层医院规范化诊疗服务能力，推进健康中国建设。基于“灌例菁才”项目，产生了一大批优秀的HP临床应用病例。从本期内容开始，我们也将聚焦MHD远期并发症，陆续推出“灌例菁才”病例系列文章，传递HP规范治疗理念。

高血压是MHD患者的最常见并发症之一，约80%～85%的长期血液透析(HD)患者存在高血压，常需多种降压药物联合治疗，但仍有部分患者不能有效控制，进而发展为难治性高血压¹。本期病例来自OCN2022-“灌例菁才”血液灌流临床病例演讲大赛五省区半决赛一等奖获得者——福建医科大学附属第一医院林佳群医生的《一例HP联合HD治疗MHD合并难治性高血压病例分享》，由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院王怡教授进行点评，以飨读者。

病例回顾——MHD合并难治性高血压患者

基本情况

患者，男，59岁，主诉MHD 5年余，血压升高3个月；吸烟30年，戒烟5年；无饮酒史；3年前因胃恶性肿瘤行胃大部切除术，术后恢复良好，家族史无特殊。

现病史：

①慢性肾小球肾炎、肾性高血压确诊20余年

②5年前诊断CKD 5期，开始MHD治疗

③既往血压控制于140/80mmHg左右（方案：硝苯地平控释片 30mg bid+美托洛尔缓释片 47.5mg bid+多沙唑嗪 4mg bid）

④3个月前开始出现血压升高，透析前血压最高达190/98mmHg

⑤双下肢稍浮肿，无胸闷、气喘，无头晕、头痛

⑥伴睡眠障碍，服用艾司唑仑片无明显改善

⑦时常伴有皮肤瘙痒，无骨痛、四肢麻木等

体格检查

①心率(HR)72次/分，血压 182/94mmHg

②双肺未闻及明显干湿性啰音；心律齐，未闻及杂音

③腹软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音

④双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统查体未见阳性体征

辅助检查

①血常规：Hb 112g/L

②生化检查：白蛋白(ALB)40.2g/L、血Na 137mmol/L、血K 4.5mmol/L、血Ca 2.23mmol/L、血P 1.67mmol/L、甲状旁腺素(PTH) 39.7pmol/L,、铁蛋白(SF) 279.500ng/ml、C反应蛋白(CRP)9.68mg/L、β2-微球蛋白 52.3mg/L

③心脏彩超：左室肥厚，EF值 65%

④泌尿系+肾动脉彩超：双肾萎缩，双侧肾动脉未见明显狭窄

量表评分

①匹兹堡睡眠质量指数评分（PSQI）：18分

②瘙痒视觉模拟量表(VAS)：5分

③改良定量主观整体评估（MQSGA）：9分

初步诊断

慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾性贫血、尿毒症相关睡眠障碍、严重高β2微球蛋白血症、胃恶性肿瘤（胃大部切除术后）。

初始治疗方案

①硝苯地平 30mg bid+美托洛尔 47.5mg bid+多沙唑嗪 4mg bid

②罗沙司他 100mg tiw+多糖铁复合物 1片 qd

③艾司唑仑 2mg qn、碳酸镧 1粒 tid

④HD(3次/周）+血液透析滤过（HDF）（2次/月）

⑤HD+HP（每1~2月1次）

病例思考：患者血压为何“高居不下”？

慢性肾脏病（CKD）既是高血压致病因素，也是高血压并发症。根据透析前-透析中-透析后-透析间期血压变化，认为该病例患者属于高-升高-高-高型，病因主要为容量负荷增多加上RAAS/交感神经反应性增强。结合患者透析间期体重增加3.5~4kg、双下肢轻度水肿、生物电阻抗法评估干体重不达标等临床表现，给予患者限制钠盐（＜5g/d ）、沙库巴曲缬沙坦100mg bid等措施，同时控制透析间期体重增加＜1kg/d。结果显示，生物电阻抗法评估患者干体重达标，整体血压有下降，但透析前及透析间期血压仍＞160/80mmHg，透析中血压仍有升高，最高仍达180/90mmHg以上，最终发展为难治性高血压。

临床中，MHD合并难治性高血压的常见原因包括容量负荷过重、RASS系统活性增强、交感神经兴奋、睡眠障碍、药物影响、氧化应激与微炎症状态等。综合本例患者临床表现及指标变化，可排除容量负荷过重、甲状旁腺功能亢进、药物影响及血液透析对降压药物的清除等因素的影响，同时考虑其CRP指标水平升高，以及睡眠障碍等情况存在，最终判定其出现难治性高血压的主要原因为中大分子毒素蓄积以及失眠障碍与微炎症状态，需对症处理。

山重水复疑无路，共识指引新方向

《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识》（以下简称上海专家共识）²基于HP相关循证医学证据，指导MHD患者HP的合理、规范化应用。共识指出，对于充分透析、干体重达标的MHD患者，使用3 种或以上不同类型降压药物，且在每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，透析前收缩压(SBP)仍持续＞160mmHg的患者，应给予每2周1~2次HP治疗。

结合上述患者难治性高血压发生原因及上海专家共识的建议条目，后续对患者治疗方案给予调整，改为HD 3次/周，HDF 2次/月，HD+ HP 1次/周（HP ：健帆HA130一次性使用血液灌流器，2h/次）。

柳暗花明又一村，HP为生命续写篇章

HP技术利用吸附原理能清除中、大分子、脂溶性高或与蛋白质结合率高的毒物或药物，HA型树脂血液灌流器主要是通过中性大孔吸附树脂作为吸附剂直接吸附清除血液中的相关致病物质，利用树脂分子的三维网状结构的分子筛作用行物理吸附与疏水基团的相互作用，特点是吸附容量大，吸附速度快，机械强度高，具有相对吸附特异性，能有效清除血中病理性分子，特别是对中大分子及与蛋白质结合的病理性分子³。

该患者随访8个月的结果显示，PSQI降至10分（治疗前18分），CRP降至4.36mg/L，β2-微球蛋白降至31.2mg/L，患者皮肤瘙痒症状缓解。血压方面，患者透析前及透析间期血压波动于135~145/70~80mmHg左右，透析中血压未见明显升高，降压药用量减少（停用多沙唑嗪），可见治疗方案的调整，有利于该患者临床转归。

图1MHD难治性高血压患者治疗期间CRP 、β2-微球蛋白波动情况

专家点评

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院王怡教授：

近年来，由于人口老龄化、高血压病、糖尿病发病率不断增长，终末期肾脏病(ESRD)患者的数量亦随之上升，需要肾脏替代治疗的患者数量亦逐年增长⁴。MHD是ESRD患者的主要肾脏替代治疗方法之一，但考虑其对部分毒素清除效果不理想，以致患者体内常有中大分子毒素和能与蛋白质结合的毒素蓄积，增加了患者远期相关并发症的发生率与病死率。

高血压是MHD患者的常见并发症之一，找准病因是MHD患者合并难治性高血压治疗的核心。常规的HD通过弥散作用清除小分子水溶性为主的毒素，而中大分子、与蛋白结合以及脂溶性毒素则难以清除。HP是破解治疗困境的重要手段，每周1次HD联合HP的组合型人工肾治疗方式可优势互补，全面清除不同分子量的毒性物质，以及水溶性、脂溶性物质，维持患者体内的水电解质酸碱平衡，达到内环境的稳定，从而有效控制MHD合并难治性高血压病情发展，同时可改善患者睡眠质量及皮肤瘙痒症状，降低CRP 、β2-微球蛋白及血压水平，是MHD患者合并难治性高血压的有效治疗手段。

  总结  

近年来我国血透患者数量大幅度上升，远期生存情况仍不乐观，难治性高血压是MHD患者常见并发症之一，HP联合HD可优势互补，清除代谢产物、毒素、致病因子以及调节水、电解质与酸碱平衡，改善患者临床症状，减少中大分子毒素对残余肾实质造成的损害。后续我们将聚焦其他MHD相关远期并发症，持续推送更多HP规范诊疗病例，以期改善MHD患者远期预后及生存质量。更多精彩内容，敬请期待！

病例讲述人

林佳群医生

福建医科大学附属第一医院肾内科主治医师

点评专家

王怡教授

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科主任医师

·中国中医药研究促进会肾病分会副会长

·中华中医药学会肾病分会常务委员

·世界中医药联合会内科肾脏病专业委员会常务理事

·上海中西医结合学会肾脏病专业委员会副主任委员

·上海中医药学会肾脏病专业委员会副主任委员

·上海市医师协会肾科分会委员

参考文献：

1.叶朝阳. 维持性血液透析患者高血压的诊断和治疗[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2007, 16(2): 156-157.

2.上海市医学会肾脏病专科分会. 血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识[J]. 上海医学,2021,44(9): 621-627.

3.Li WH, Yin YM, Chen H,et al. Curative effect of neutral macroporous resin hemoperfusion on treating hemodialysis patients with refractory uremic pruritus[J]. Medicine (Baltimore). 2017 Mar;96(12): e6160.

4.Luttropp K, Stenvinkel P, Carrero JJ,et al. Understanding the role of genetic polymorphisms in chronic kidney disease[J]. Pediatr Nephrol. 2008 Nov;23(11): 1941-9.