温病教研 朱亚甲老师
基本情况
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方某，女50岁。
主诉：外阴白斑15年左右、外阴严重瘙痒1年余。
初诊
20.10.11
外阴白斑15年左右，局部粘膜萎缩5年余，局部异常瘙痒1年余。曾用过多种激素类软膏、治疗真菌类染膏、中草药类软膏等，但效果不显，最好的效果也只能止痒2小时左右，需反复不停攃药，苦不堪言。
其他症状：
阴道干涩，带下少；纳可；大便日一次、自觉不甚通畅感；容易腰痛；心前区寒凉感；容易眼屎、眼睛干涩。
体征：脉浮芤，左脉偏滑、右尺偏长、左尺弱。面色黯黑、唇色黯红。舌胖，舌质暗红，舌面少许细小裂纹，苔白，底红淤。
既往史
乳腺增生；胆囊炎；宫颈炎；宫颈囊肿；子宫肌瘤；高血压；子宫蓄脓病史（已治愈）；39岁时因月经量大行刮宫术，术后月经一季度一行；48岁绝经；怀2产1。
过敏史
否认药物及食物过敏。
一诊处方
1
升麻15，葛根30，牛膝15，泽泻9，菟丝子30，淫羊藿12，蛇床子12，
白鲜皮12，地肤子12，炙甘草6，桃仁9，桂枝6，炮姜9，吴茱萸4，
炒枳实9，川楝子6，熟地20，当归10，麦冬12。
7付代煎。服药期间停止使用外用软膏。因心前区寒凉感，嘱病人心内科相关检查。
20.10.27二诊
1
外阴瘙痒明显缓解，阴道干涩稍缓解；眼睛干涩、不痒不痛、无眼屎；容易腰痛；心前区寒凉感；纳可，二便调。
脉浮芤滑、右尺长、左尺偏弱。
舌胖、边凸，舌质暗红，苔白中根部稍腻，舌底红瘀。面色黯黑、唇色黯红。
二诊处方
1
升麻15，葛根30，菟丝子30，淫羊藿15，炙甘草6，熟地30，当归10，
牛膝15，桃仁9，白鲜皮12，地肤子12，蛇床子12，麦冬15，炒枳实9，
川楝子6，车前子15，泽泻9，桂枝6，炮姜9，吴茱萸5。
7付自煎。服药期间停止使用外用软膏。
后续治疗、
七日后复诊，反馈外阴瘙痒完全缓解。考虑到病程日久，且患者素来体质不佳，精亏日久，耗伤形质，不以补肾填精固本，恐后续仍反复发作。后来还是让病人吃了半个月，总共一个月的汤剂，后再以膏方补肾填精巩固。
总结
中医论治分析
1、外阴白斑在中医属于阴癣、阴疮等，实证属于湿热下注、虚证属于寒湿带下。临床观察，这种病人不一定伴有带下量多，比如这个病人，带下量很少，同时还有阴道干涩。但即便没有白带色、质、量的明显异常，其实都是可以从带下来论治的，从这个病人来看，白带量不多，但她有宫颈炎、宫颈囊肿，这些疾病都是可以参考带下来治疗的，当然像囊肿还需要考虑到已经形成囊肿，需要考虑其他因素，这里不作赘述。
2、定好第一个方向，此病属带下，就要从带脉来治，也就是从太阴脾论治。
3、但太阴病日久会殃及少阴，三阴递进，患者左尺弱、阴道干涩、腰痛、心前区寒凉感都是少阴不足的表现。
4、病人面色黯黑，临床上这种病人很多到厥阴经了，并且这个病人已经绝经了，年五十所，也是厥阴当令。三阴递进，虽然以太阴脾为核心，但是少阴、厥阴一定要顾及到。
5、《内经》云“肾开窍于二阴”、“肝脉络于阴器”，外阴病变可从肝肾方向考虑。
5、这个病人有过流产，必有瘀血，且久病就容易有瘀血，所以治疗时需要考虑瘀血的因素。
6、妇科疾病容易反反复复，需要考虑从伏邪的角度论治。
7、治病要直接针对症状，有瘙痒，就用止痒的。
从现代医学的角度分析
慢性外阴营养不良又称“外阴白斑”，慢性外阴营养不良是指由外阴局部神经与血管营养障碍而引起的表皮增厚，表皮基底层色素脱失以及真皮浅层血管减少，致使外阴皮肤或粘膜色泽减退或呈白色。目前主要病因考虑以下几个：
1、自身免疫因素
女阴白斑发生过程中，机体的细胞免疫和体液免疫状态都发生了改变。患者可合并其他自身免疫性疾病。
2、雌激素水平变化
临床上发现的女阴白斑多发生于绝经期前后，青春期患者在月经初潮后病变可以缓解，推测可能与雌激素水平变化有关，但是临床补充雌激素后患者的症状并没有很大的改善。因此和雌激素水平的关系还需要进一步研究。
3、遗传因素
有一定家族聚集倾向性，但是还没有发现与之有关的特异基因。
4、局部的慢性刺激
经常搔抓外阴皮肤、反复摩擦阴部，或外阴长期处于不透气、潮湿的环境中更容易发病，尿液的慢性刺激也与病变进程有关。
结合中医、现代医学对此病的认识，所以处方如下：
处方方义
1、升麻、葛根：托邪外出。
2、桂枝、炮姜、吴茱萸、炙甘草：温三阴。此病虽然跟带下有关系，但是病久慢慢累及少阴、厥阴。
3、菟丝子补充孕激素，淫羊藿、蛇床子补充雄激素，葛根、麦冬补充雌激素，熟地补肾填精，当归熟地精血同源，再加熟地填地户，提高激素分泌水平、调整三大性激素水平的平衡。
4、白鲜皮、地肤子、蛇床子：对症止痒。
5、桃仁：活血化瘀。
6、牛膝：引药下行，且补肾。
7、泽泻、车前子：带下病，一定有湿热下注的，所以清
湿热，同时二者合用可以补肝肾、泻相火。
8、川楝子、炒枳实：理气，同时枳实促进胃肠蠕动，使腑气下行；川楝子疏肝理气、泻肝。二者合用可使中焦脾胃、肝胆通畅，对于久病的人而言，服药后不容易出现咽痛、眼屎多、心烦等所谓上火的症状。
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