厥阴失眠案一则

中西汇通教研室 冯兴志老师

基础信息：

李XX，女，65岁。

2021年06月03日初诊

主诉：睡眠不佳，后半夜心下痛近半年，近期加重。

现病史：经常后半夜心下痛、不适，凌晨一两点醒后难以入睡；口苦、口臭、反酸；小便正常，大便长期不成形；纳食一般。

检查：无明显异常。

舌象：舌质淡，两侧肿胀；苔白腻，中间有裂纹；舌下红，舌下静脉略曲。

脉象：左手，沉弦缓；右手，沉弦缓，尺脉沉细。

诊断：失眠，病在少阴、厥阴，兼有少阳证。

处方：乌梅丸加减。

桂枝10g，干姜8g，炮附子（先）6g，细辛3g，蜀椒3g，黄连3g，黄柏9g，当归10g，党参15g，吴茱萸6g，威灵仙15g，瓜蒌30g，薤白12g，姜半夏10g，香附15g，麦冬30g。

5剂

20210610二诊

患者反馈，后半夜心下痛明显减轻，能睡个安稳觉了，虽然后半夜也会醒来、上厕所，但是能很快接着入睡，失眠时间7个小时左右；略有口干。上方加葛根60g，5剂。

处方思路：

（1）直取其病，通过抓独法，“后半夜心下痛”结合年龄，病在厥阴，用乌梅丸。患者长期大便不成形，而乌梅丸又主久利，更进一步确认用乌梅丸。

（2）因患者反酸，故未用乌梅，而加上吴茱萸，吴茱萸配伍黄连，即左金丸之意。反酸、口苦，考虑可能有胃食管返流，加食管专药威灵仙。

（3）患者心下痛，舌苔腻，属少阴；三阴递进，厥阴病兼有少阴证，病机属阳微阴弦，阴乘阳位，用瓜蒌薤白半夏汤。

（4）患者脉弦，结合患者语言神态略有肝郁之象，遂加香附疏肝理气。

（5）因患者舌中间有裂纹，方中温药较多，防止其龙火升腾，加麦冬以盖火，佐金平木之意。

（6）二诊患者反馈略有口干，仔细观察患者舌有偏向，考虑有颈椎问题，遂在上方的基础上加葛根60g。