感染是儿童常见疾病之一，发热是感染的常见表现之一，也是引起父母关注的常见原因。确定感染源是感染初步识别的关键，不同感染部位临床表现各异，各系统感染均有其相应的临床表现[]。另外，有些感染有其特异的临床表现，易于早期识别；而有慢性基础疾病或免疫功能异常等感染高危患者，一旦感染病情可迅速进展，甚至快速发展为脓毒性休克、多器官功能障碍或衰竭。因此，早期评估、识别危重相关表现，是正确干预、改善预后的关键。
发热是感染常见临床表现之一，是机体对致热源的正常反应。临床上按体温高低将发热分为4类，低热(37.3～38 ℃)、中度热(38.1～38.9 ℃)、高热(39～41 ℃)及超高热(≥41 ℃)[]。发热时间≤1周定义为急性发热，急性发热大多属于感染性疾病，多伴有局部症状或体征。不明原因发热常定义为发热持续时间至少3周、体温≥38.5 ℃；随着各种先进诊断技术的应用，大多数研究人员将最短持续时间缩短至7～9 d；不明原因发热中约50%为感染性疾病[]。发热时间越长，非感染性疾病的可能性越大，不明原因发热中，约10%～20%为风湿性疾病，8%为肿瘤性疾病，仍有10%～20%病因不明[]。婴幼儿和儿童感染可只出现发热，不伴其他症状和体征。但发热不是新生儿和小婴儿感染的可靠指标，有些严重感染患儿反而表现为低体温[]。
儿童感染的初步判定及相关疾病的诊断，主要依靠详细的病史采集和体格检查，初步确定感染源，以下主要介绍各系统相关感染的常见临床表现。
呼吸系统感染是儿童最常见的疾病，是由各种病毒、细菌、不典型病原体或真菌侵犯呼吸道引起的急性炎症。上呼吸道感染一般急性起病，主要包括急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎、喉炎等，鼻咽部症状明显，常有鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、咽痛或咽部不适、声音嘶哑、喉鸣等，查体可见鼻咽部充血水肿，扁桃体充血、肿大、脓性渗出物，咽峡部疱疹等[,]。下呼吸道感染主要包括气管支气管炎、毛细支气管炎、肺炎等，以咳嗽、咳痰、喘息为主要表现，肺部听诊常可闻及湿啰音和(或)哮鸣音。有些呼吸道感染伴有特征性临床表现：(1)急性会厌炎：其特点为突然发作并快速进展(数小时内)的吞咽困难、流涎和呼吸窘迫，一般无声音嘶哑和咳嗽，可见特征性的'嗅物'姿势(即患者坐位时躯干前倾、颈部过伸和颏部前探)，b型流感嗜血杆菌是儿童急性会厌炎最常见病原体。(2)急性喉炎：以吸气性喉鸣、犬吠样咳嗽、声音嘶哑为特征，6月龄至3岁之间发生率最高[]。喉炎患者出现发绀、烦躁不安、面色苍白、肺部呼吸音降低、心率加快、心音低钝提示病情危重。(3)急性气管支气管炎：常继发于上呼吸道感染，先有鼻塞、咽痛，后出现干咳或少量黏痰，痰量逐渐增多、咳嗽症状加剧，体征包括双肺呼吸音粗糙，伴或不伴不固定性干和(或)湿性啰音[]。(4)急性毛细支气管炎：主要发生于1岁以下儿童，多数在6月龄以内，主要由呼吸道合胞病毒感染引起，以咳嗽、喘息、气促为特征，小婴儿可出现呼吸暂停，肺部听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音或细湿啰音[]。重症毛细支气管炎表现为烦躁不安、气促、呼吸费力、发绀、喂养量减少，重症相关危险因素为<2月龄、早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、神经系统疾病、免疫缺陷[,]。(5)肺炎：为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，常伴咳嗽、咳痰、喘息，年长儿可有胸痛，<2月龄婴儿可无发热，表现为口吐沫、屏气或呛咳，肺部听诊可闻及固定性湿啰音，出现气促、呼吸困难、发绀、烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等提示重症肺炎[]。肺炎支原体肺炎多见于年长儿，常常先咳嗽后发热，部分患儿可无发热，初为阵发性干咳，后为顽固性剧咳，常有黏痰，肺部体征轻，肺部影像学改变明显。百日咳肺炎病初表现类似感冒症状，无特异性，1～2周后出现以阵发性痉挛性咳嗽、吸气'鸡鸣'样回声、痉咳时面红唇绀和咳嗽后呕吐为主要表现，肺部体征较少，外周血白细胞计数明显升高，痉咳期最为明显，以淋巴细胞为主，病程可迁延数月，3个月以下小婴儿及年长儿临床表现不典型[]。
急性心肌炎是一种心肌炎症性疾病，主要病因为感染、自身免疫疾病、超敏反应、中毒或特发性，可见于任何年龄患者，以婴儿和青少年多见[]。年长儿常与免疫相关。心肌炎临床表现差异较大，从无明显症状或轻微胸闷、胸痛、心悸、乏力等不适到严重心律失常(传导阻滞、心动过缓、快速性室性心律失常等)、心源性休克、心力衰竭、甚至猝死[,]。婴幼儿心肌炎常以心外症状为表现，以呼吸道或消化道症状(腹痛、呕吐等)起病，常容易导致误诊或漏诊，因此当患儿以呼吸道或消化道症状就诊，体检见精神反应差、面色苍白、面色发灰、心音低钝等，建议进一步完善相关检查，早诊断，早治疗[]。急性心包炎是一种伴或不伴有心包积液的炎症性心包综合征，患儿出现胸痛、心包摩擦或心包积液征(低血压、心音低而遥远、颈静脉怒张)高度提示急性心包炎[]。感染性心内膜炎是一种危及生命的严重疾病，儿童感染性心内膜炎死亡风险5%～10%[]，人工材料植入、先天性心脏病等为发生感染性心内膜炎的高危因素，一般表现为持续发热、疲劳、虚弱、关节痛、肌痛、体重减轻、寒战和发汗；心脏外表现在儿童相对少见，可见瘀点、瘀斑、Roth斑、Janeway损害、Osler结节、脾脏肿大；感染性心内膜炎的临床表现主要与菌血症、瓣膜炎、免疫反应、栓塞相关，瓣膜病变可产生反流的杂音[]。发热期间出现器质性杂音，或原有杂音基础上响度增加或性质发生改变，强烈提示心内膜炎可能[]。
消化系统感染常见症状为发热伴厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便血、皮肤黄染等。腹痛部位常提示病变部位，如胃十二指肠多为中上腹痛，肝胆疾病多为右上腹痛，胰腺炎多为左上腹痛，转移性右下腹痛提示阑尾炎。急性胃肠道感染常急性起病，伴或不伴不洁饮食史，除发热，还伴有恶心、呕吐、大便次数增多、性状改变(稀便、水样便多为病毒或产毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便多为侵袭性细菌感染)。发热伴皮肤黄染、腹痛、厌食、恶心、呕吐等，应考虑肝胆系统感染可能。发热、腹痛、黄疸(Charcot三联征)诊断急性胆管炎的特异性高，敏感性为50%～70%[]。墨菲氏征阳性诊断急性胆囊炎的敏感性、特异性分别为20.5%、87.5%[]。急性胰腺炎可有暴饮暴食史，表现为持续性剧烈上腹痛，可影响双侧肋骨，常放射至腰背部，可伴有发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸、腹胀、便秘等[]。3%急性胰腺炎患者可见脐周瘀斑(Cullen征)或侧腰部瘀斑(Grey Turner征)[]。腹部膨隆、压痛、反跳痛常提示内脏穿孔或腹腔内脓肿。肠外感染(如呼吸系统、循环系统)亦可引起胃肠道表现，需警惕。
尿路感染是儿童中最常见的细菌感染之一，占儿童急诊就诊患者的5%～14%，8%女孩和2%男孩可在生后7年内发生[,]。儿童时期发生尿路感染者复发率30%[]。尿路感染的危险因素为：肠道或膀胱功能障碍、尿路结构和(或)功能异常、留置导尿、免疫抑制、肾移植、新生儿、男孩包茎等，尿路感染的发病高峰在婴儿期，2岁左右出现第二次高峰，在青春期再次增加[]。发热可能是婴幼儿泌尿道感染的唯一表现。儿童或青少年出现排尿困难、尿频、尿急、尿混浊、腹部或腰部疼痛、伴或不伴发热，应考虑尿路感染可能[]。膀胱炎、肾盂肾炎、无症状性细菌尿是尿路感染的常见形式[,]。无尿路刺激及尿道分泌物的情况下，排尿困难和尿频是90%以上膀胱炎的预测因素[]。急性膀胱炎的临床表现包括排尿困难、尿频、尿急、耻骨上区疼痛、血尿[,]。肾盂肾炎为病原微生物逆行至上尿路感染肾实质所致，很少由血源感染导致，常出现排尿困难、尿路症状及全身症状如发热、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腰痛和(或)肋脊角压痛等，年长儿可能只出现全身症状而无排尿困难和尿路症状[,]。
中枢神经系统感染包括脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿等，发病率、病死率和致残率高，及时识别、诊断、治疗对患者的生存至关重要[,]。一项多中心研究发现，社区获得性中枢神经系统感染者病死率为8.8%，神经系统后遗症发生率为18.5%[]。几乎所有的病原体均可引起神经系统感染，呈季节性、区域性差异，不同病原体感染可有其特异性临床表现[]。常见典型症状有发热、头痛、呕吐、畏光、意识改变(精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷)、惊厥。体格检查可见脑膜刺激征阳性，其中颈强直最常见，肌张力升高，婴幼儿可有前囟饱满和张力高、头围增大。严重时合并脑疝，可见突然意识障碍加重、呼吸不规则、双侧瞳孔不等大。婴幼儿神经系统感染临床表现多不典型，体温可正常或体温不升，颅高压表现可不典型，表现为哭闹、尖叫、烦躁不安、易激惹。
血流感染是指各种病原体入侵血液引起的播散感染，病原体在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，引起感染、中毒、全身炎症反应综合征，甚至引起全身各脏器功能障碍。随着侵袭性操作的不断增加、广谱抗菌药物、激素、细胞毒性药物的应用，其发生率不断增加，是住院患者首要死亡原因[]。主要包括导管相关血流感染、皮肤黏膜屏障损伤相关血流感染、原发性血流感染、继发性血流感染。血流感染临床表现多样，常见症状为发热或体温过低、寒战、发汗、精神状态改变、心动过速、呼吸急促、过度通气、血管张力降低、低血压、各器官功能障碍的表现[]。2001年，卫生部提出血流感染参考诊断标准，临床诊断：发热>38 ℃或低体温<36 ℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：(1)有入侵门户或迁徙病灶；(2)有全身中毒症状而无明显感染灶；(3)有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；(4)收缩压低于12 kPa(90 mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3 kPa(40 mmHg)，在临床诊断的基础上，结合病原学结果即可诊断血流感染[]。
局部皮肤红、肿、热、痛、脓疱、疖肿、脓性分泌物、关节肿痛和(或)活动受限等应考虑皮肤、软组织、骨、关节等部位感染可能。耳痛、外耳道分泌物应考虑中耳炎。涉及多个器官或系统的病毒感染，如伴咽峡部疱疹、手足及臀部斑丘疹或疱疹提示手足口病；伴肝脾、淋巴结肿大、皮疹提示传染性单核细胞增多症；伴全身皮疹常需要鉴别麻疹、风疹、水痘、猩红热等传染病感染可能。
如果感染导致机体反应失控，出现危及生命的脏器功能损害，则引起了脓毒症或脓毒性休克，病情可迅速进展，出现多器官功能障碍综合征，甚至心肺功能衰竭而死亡。发生脓毒症的高危因素包括慢性肺疾病、先天性心脏病、神经肌肉疾病、肿瘤和免疫功能异常患者。因此对感染患者(尤其有基础疾病者)需要及时对以下情况进行评估，筛选危重病例。
患儿一般状况差，出现烦躁不安、萎靡、嗜睡、精神反应差、面色异常(苍白、苍灰或发绀)、中毒性病容、热退后仍有意识改变等，均提示病情危重，应予以密切监测，进一步检测相关指标。
呼吸急促(气促)是临床上常见的呼吸系统症状，是评价儿童生理状态的重要生命体征。婴幼儿呼吸频率因活动情况而异，应在其安静状态下评估，最好观察胸腹壁呼吸运动1 min。根据世界卫生组织(WHO)推荐的标准，气促定义为：<2个月呼吸频率>60次/min；2～12个月>50次/min；>1岁>40次/min[]。儿童因其呼吸道解剖和生理的特点更易发生气促，通常是呼吸困难或呼吸窘迫的首发表现，当患儿出现明显气促时应警惕呼吸功能不全的存在，病情进一步加重时出现呼吸费力或呼吸窘迫、甚至呼吸衰竭而危及生命。
严重感染致脓毒性休克时可出现组织低灌注，常表现在意识状态、心率、脉搏、皮肤、尿量等的改变。意识水平改变：早期表现易激惹、烦躁不安或淡漠，嗜睡，逐渐加重至后期表现为意识模糊、昏睡，甚至昏迷、意识丧失，可出现惊厥、瞳孔对光反射迟钝或消失、肌张力减弱或消失。格拉斯哥昏迷评分反映昏迷的严重度，对判断预后有帮助。心率及脉搏改变：心动过速是机体对各种应激状况的反应，在除外发热等因素影响后，常常提示组织低灌注。对于婴儿和儿童，心动过速是一个敏感但非特异的指标，常见于休克早期阶段。组织低灌注时先表现为外周动脉搏动(如桡动脉、足背动脉)细弱，甚至不能触及，当出现中央动脉搏动(颈静脉、股动脉、肱动脉)消失是临终体征，应当作心脏停跳处理。皮肤改变：可表现为面色苍白、四肢末梢湿冷、花纹、毛细血管再充盈时间延长。尿量改变：在充足液体复苏后仍表现为尿少，<0.5 ml/(kg·h)，至少持续2 h。
严重感染致低血压时，则为脓毒性休克失代偿期。儿童低血压定义为：收缩压低于同年龄组正常值的第5百分位数，见[]。儿童即使发生了显著的循环受损，代偿性血管收缩可使体循环血压维持在正常范围内，临床主要表现为心动过速和组织器官低灌注，低血压是休克晚期体征。
不同年龄儿童低血压标准
不同年龄儿童低血压标准
注：取第5百分位，1 mmHg＝0.133 kPa
严重感染引发的全身炎症反应、免疫失调、微循环紊乱、终末器官功能障碍或衰竭，是脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的系列病理生理变化。住院儿童中严重脓毒症和脓毒性休克的发生率为1%～26%，病死率在发达国家为5%，发展中国家为35%[]。国内一项研究发现PICU严重脓毒症或脓毒性休克的发生率为2.3%，病死率为18.8%[]。呼吸系统是最常见感染部位，婴儿以原发性菌血症多见，其他常见感染源为皮肤软组织感染、泌尿道感染和中枢感染[,]。早期识别脓毒症对确保儿童获得最好结局至关重要，了解高风险患儿和临床表现则对早期识别有帮助。脓毒症常见高危因素包括婴幼儿、免疫缺陷病、肿瘤、慢性肺部疾病、先天性心脏病、神经肌肉疾病、营养不良、免疫抑制状态、血管内留置导管或其他侵入性装置等患儿[]。儿童脓毒症起病时多有发热，可伴寒战，当感染灶隐匿或不明确时，容易被忽视而延误诊治。在脓毒症高危患儿中，一旦出现发热须警惕脓毒症的发生。如同时出现一般情况差、呼吸急促、组织低灌注、低血压时，则应考虑存在严重脓毒症或脓毒性休克。临床怀疑脓毒症时，在等待感染病原结果过程时，应针对患儿临床征象经验性抗感染治疗，以确保获得最佳临床结局。
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