北京中医医院皮肤科
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作者简介
底大可
副主任医师，中医外科学硕士，2009年毕业于成都中医药大学中医外科学专业（皮肤病与性病方向），师从艾儒棣教授。曾至北京大学第一医院皮肤科学习病理、首都医科大学附属北京中医医院进修中医，2017年赴新疆喀什地区第一人民医院援疆1年。
专长：湿疹/皮炎、银屑病、痤疮、带状疱疹、天疱疮等过敏性、炎症性皮肤病和自身免疫性疱病
诊疗方向：皮肤病的中西药内服、外用治疗和非药物疗法
科研工作：主持广东省中医药管理局课题1项、广东省科技厅课题1项，参与多项国家级、省级课题的研究，发表论文多篇，获国家发明专利2项。
学术任职：广东省中医药学会综合医院中医药工作委员会委员，广东省自然医学研究会-皮肤管理专业委员会委员，广东省医师协会援疆工作委员会委员，广东省保健协会皮肤保健与美容分会常委。
讲/ 课/ 内/ 容
感谢顿主任的邀请。我是七年前到咱们北京中医院进修的，然后感觉北京的学习氛围是很浓的。特别是我们北京中医院，在几任主任的带领之下，传承工作做得非常好。在这个群里面，有许许多多的大家、前辈老师们更是让我在群里学习了很多，现在我就试着分享一下带状疱疹的一点心得体会。欢迎大家批评指正。
为什么要说带状疱疹，因为它是一个非常常见的一个疾病，而且临床上还是有点容易出错。痛起来，那是非常难受的，我们前一段时间有个病人每次疼痛的时候就全身抽起来尖叫，还有一些病人痛的自杀。还有一些病人的痛的就是要截断神经的。我在这么多年临床中碰到最严重的一个，这种疱疹的患者是右眼支的。这个带状疱疹好多年了，然后现在是一个剧烈的瘙痒，非常难忍，没有什么好办法导致了眉毛的脱落。更严重的是他的右眼因为这个疱疹导致了失明，做了一次角膜移植失败了，然后现在等第二次角膜移植，所以说我们看起来是非常的痛心的。
今天我的分享，分为四个部分。第一个部分，我们先看这个概述部分。带状疱疹的流行病学。研究表明了50岁以上的这个人群中间。有百分之百的患者都感染过这个水痘带状疱疹的病毒。就像我们现在这个新冠病毒一样，它的传播的是非常快的。然后，在这些人群中间的带状疱疹的发病率是千分之3到5。而且出现一个逐年递增的一个趋势，所以我们这种疱疹的门诊量是越来越大。让我们整个皮肤科的门诊量其实也是越来越大，因为现在各种因素导致这个发病率是逐年升高的。带状疱疹的发病它是随着年龄的增长而增加的。50岁以后，发病率是明显的上升，60岁以上的发病率就比普通的这个平均数要高两倍以上。所以说，年龄是他的一个高危的一个因素。那带状疱疹的发病机制大家都很熟悉的，我稍微再讲一下。首先是水痘带状疱疹病毒经过呼吸道的感染以后进入我们人体，经过血行播散以后到全身引起的一个水痘样的这种表现。然后，激活了我们的特异性细胞免疫反应，然后，当我们的免疫反应不能够完全清除这个病毒的时候，导致这个病毒在我们体内潜伏了起来，然后各种诱因的作用一下，然后病毒，重新从我们的这个神经根，沿着我们的神经发到这个神经所循行的这个部位，从而发为带状疱疹。这个发病机制的循行路线就说明了两个问题。一个就是当我们人体首次感染这个病毒的时候，它不会发生带状疱疹，因为它是一个呼吸道感染以后血行的播散，所以说它是全身的一个症状。所以说我们的带状疱疹往往都是经过一定的诱因以后然后表现出来的一个局部的反应。另外一个问题，我们的带状疱疹它的水疱里面的疱液是有病毒的，是有传染性的，那如果是这个没有感染过这个病毒的患者在人群接触了这个病毒以后，就是直接接触的这个带状疱疹这个水痘的疱液以后，它得的是水痘而不是带状疱疹。这就跟我们这个实际观察是相符的。我们在临床中有时候会看到家里面一个成员得了带状疱疹，然后，其他的这个成员可能得了水痘这样的成员往往是一些小朋友，因为他没有接触过这个病毒，所以他初次接触这个带状疱疹病毒的时候，他长的是个水痘。另外一个就是有些一起旅游的车里面的这些乘客，有些人得了带状疱疹，然后年轻人就得了水痘，这样是可以理解的。在我们单位，我们有一个中医治疗室，然后里面，有很多这个带状疱疹的人过来扎针，清疱这样做治疗。每天是非常多的，那我们很多这个专科这个学校的实习生，他们都流传着就是不想去我们那个治疗室实习，因为很多人在那里得了水痘。我就前一段时间有个患者学生他头上长了一个小丘疹，他说，半个头皮都是痛的。我看了以后，我说这可能是个毛囊炎，然后导致这个疼痛，扎个火针就好了，结果扎了火针以后，第二天他都没来上班。原来他身上其他地方也发出来了是个水痘。那带状疱疹的诱因是什么这是非常关键的，跟比如说一些感冒、劳累、感染，特别是那种比较严重的，比如说HIV的感染，还有一些免疫抑制的一些疾病，或者使用了一些免疫抑制剂，然后还有一些肿瘤，特别是一些恶性肿瘤的人，就是容易得这个带状疱疹，还有一个，就是给压力、劳累、熬夜，跟这个旅行的一个劳顿，各个因素就导致了容易得这个带状疱疹的复发。
下面这张图就是我们门诊的一个患者，它是一个伴有这个银屑病，因为它也是一个自身的跟免疫功能有关系的疾病。然后他在这个右侧的腰腹部一个带状疱疹，让我们门诊上观察到这样的患者，还不在少数。有些跟湿疹相伴发的，有些是跟那个老年性的大疱性天疱疮、类天疱疮这一类的病人特别多的，所以说遇到这样的老病人，他有一些新的症状来找我们看的时候，我们一定要小心一点，我们要仔细的去查看，有些人就说你这个可能跟那个病本身有关系怎么样，就漏了这样的病人。所以说带状疱疹的这个诊断其实也不是说那么容易的。这个患者，是我们住院的一个患者，他刚开始的时候是在左颈部的一个疼痛，然后有两粒小丘疹，他去当地看然后医生说可能是颈椎病，拍了片没有问题就回家了，他自己擦了一个活络油，结果就过了一两天，然后这边的颈部下颌部，又长了非常很多的这个皮疹出来。然后他又去找那个医生看，医生说是接触性皮炎。又用了药，效果不好，然后第四天的时候，这个患者我们可以看到他这个出现了一个亨特式的一个综合征。左眼的闭合不全，左侧的鼻唇沟变浅，还有这个嘴往这个右边歪，伸手也是歪的，鼓气漏气，然后这个很快的发展成一个亨特式的一个面瘫。所以说我们早期的诊断意义是非常重要的。那我们要诊断这个疾病的时候，我们要知常达辩，就是说我们要知道这个病是怎么样的？是有多少种的表现？然后这样的我们才能去诊断这个病，与其他病相鉴别。下面，我总结了一个表，我们看一下。这个带状疱疹的分型，顿挫型的。然后一般的是见于免疫力比较强的人，然后他主要是表现为疼痛没有皮疹。另外一个不全行。那也是见于这种免疫力比较强的人，或者是在新发的时候症状不典型的时候仅仅表现为疼痛有少取的红斑丘疹，没有水疱的时候叫不全型。还有大疱型就是有大疱的时候，出血型的是有血疱的时候，坏疽型的是有坏死的时候，那这是根据不同的疹形来分的，有些它是有重叠的，有些是在疾病早期的表现，然后随着这个疾病的进展他都会变成其他型，所以他不是绝对的。随着疾病的进展，他可能朝其他行为合并或者转化，所以，这个分型不是绝对的。后三个型的一个是双侧型，就是双侧都有这个皮疹的分布，还有一个泛发型的就是超过两个神经结。这个皮疹的受累还有一个播散型，播散型就是在这个受累就神经区。有表现之外在其他的地方有超过20个的，这个皮疹的表现叫做叫播散型。然后这个六个类型的都是见于免疫力稍微低一些的人群。然后这样的人群的我们治疗起来，我们一定要注意，这样的往往容易留下后遗神经痛。那为什么要总结这个分型？就是为我们诊断提供一个参考，那我们可以看到这个所有的型中间症状是不同的，但是有一个共同点就是全部都会有疼痛的。带状疱疹基本上分之90多的都是有疼痛的，而且它的疼痛是有特异性的，这样的就为我们诊断的提供了一个线索。这个患者就是我们住院部的一个患者，前几天刚出院。在左肩部的一个红斑它是一个血疱。除此之外他在背部有十几个这样的丘疹血疱在胸部也有一些血疱，累积起来就超过了20个，所以我们诊断时播散型的带状疱疹。
那带状疱疹要与哪些疾病相鉴别？特别是在早期的时候，顿挫型的疱疹，因为早期的诊断，早期用药是非常关键的，所以在早期，我们皮肤科医生，我们一定要有这个意识。那在早期的时候，他可能是去看内科或者外科的，不一定来看皮肤科，他可能仅仅比较疼痛。可能被误诊为血管神经性疼痛，高血压偏头痛，青光眼的这样，如果他有胸痛的话可能就是会误诊为心绞痛、肋间神经痛。这样的患者，往往就是说他年纪比较大，可能之前都有这方面的问题，所以说内科医生也往往会忽视。但是，当有这样的问题出现的时候？这个我们还是要提醒内科医生，要看一下患者的皮肤，因为有些患者说，我们皮肤上啥都没有。实际上，他不懂这个表现，就是皮肤病的表现是个带状疱疹。我在门诊上，就遇到过一个顿挫型的一个左胸部的一个疼痛，然后到各个科室。心内科神经科，各个科室去看，然后做了非常多的化验，幸好都没有问题都是正常的。他说是不是皮肤的问题，他自己找到我，然后医生也没有推荐他看皮肤。然后我仔细询问这个病史，我就发现他这个疼痛，具有这个带状疱疹疼痛的一个特点，所以我就勉强的给它诊断为这个带状疱疹，用了抗病毒的药，然后三天以后回来复诊就好了很多了，就证明我们的这个诊断的是正确的。如果伴发为其他部位的疼痛，比如腹痛，他可能误诊为胆囊炎、胆结石、胰腺炎、阑尾炎有些是一个排查性的一个诊断。所以我们要把那个内科的疾病排除了，如果有典型的皮疹就好办。如果没有的话，我们把内科疾病排除了才能诊断带状疱疹，然后诊断的是有一定困难的。另外一个皮肤科当我们当他来看皮肤症状的时候，我们也可能会误诊。那带状疱疹跟单纯疱疹，他其实，他也是容易误诊的，因为它都是一个簇集性的一个水疱，而且当这个水疱没有带状分布。不典型的时候，那我们可能会有误诊为单纯疱疹，那有人就说了单纯疱疹是反复发作的。那他来看的时候我们总不能说，先不看了那等他好了以后再说，看看会不会反复发作再来确诊？那有些接触性皮炎的，有些不全型的，它有红斑的丘疹，这样我们是不是单侧它接触了什么东西引起的接触性皮炎？按那些病人，他会痛，会刺痛，有也会痒，那就很难鉴别。还有丘疹性荨麻疹？脓疱疮、生殖器疱疹、湿疹、还有一个就是隐翅虫皮炎也很常见，虽然说跟接触隐翅虫有关系，但是有些患者就没有看到隐翅虫。那它的表现，就跟隐翅虫皮炎那个灼痛有点类似的时候，那我们也是很难见别的。那这时候，因为我们的用药是完全不同的，所以，我们一定要有这个意识去鉴别它。那我诊断了这个总结的一个诊断要点。首先就是我们要看一下诱因，因为很多疾病的都是有诱因的，但是有些病人往往是不容易这个发现的。再有一个，就是症状包括一个前驱症状。包括类似病毒感冒的乏力、低热、头晕这样的前驱症状。还有一个就是皮疹的分布的规律，那带状疱疹的当然是带状分布的簇集状的一个水疱。那我们要看，有没有这样的典型表现，有的话那我们就立马就可以诊断。那它的水疱的特点，就是一个簇集状分布的，跟有些那个水疱的特点的是不同的这一点我们一定要注意。另外一个就是实验室检查。因为带状疱疹主要是靠我们这个临床来诊断的，实验室检查的我们做的是比较少的，那他可以通过疱液的图片。疱液的培养，免疫荧光的抗原，还有这PCR检测病毒的DNA，那PCR检测病毒的DNA的这个方法是比较快速的比较方便的，然后尤其是使用于这个有脑膜脑炎的就是内脏损害的这种疾病的时候，我们可能需要这样的方法，然后其他的我们都是通过临床诊断都是可以的。那带状疱疹的疼痛的特点它是有规律的。它可以在皮疹出现之前，也可以在皮疹出现之时，也可以在皮疹出现之后，出现这个疼痛，它疼痛的是非常有特点的，首先它是一个阵发性的，这一点是带状疱疹疼痛的一个特点，然后和其他的很多疾病的往往是持续性的。另外一个，他可能有针刺样的，烧灼样的，刀割样的这样疼痛要跟其他疾病的疼痛有点类似，但是我们仔细询问的话，我们是可以找到一定的规律的，特别是这个阵发性的针刺的疼痛，这样的特点是带状疱疹特有的一个诊断。带状疱疹发生后遗神经痛或者是危险的因素，包括一个年龄，还有一个在皮疹之前出现的一个疼痛，还有疼痛的程度，皮疹的持续时间，还有病人自身的有没有基础疾病，这些都是带状疱疹遗留后遗神经痛的高危一个因素，我们一定要注意。那带状疱疹它除了皮肤症状以外，它可能有一些其他的并发症，就像我刚才讲的患者一样，它可以引起角膜炎、结膜炎、角膜的溃疡穿孔、黏连、疤痕形成，甚至导致失明的，而且它可以侵犯我们内脏的一个神经，引起我们的一个免疫功能低下或者一个变态反应的发生病毒性的肺炎或者病毒性的脑膜脑炎，这症状是非常重的，当出现脑膜脑炎的时候，我们这时候是需要急救的，因为它有一个脑炎的一个脑膜刺激症的表现，然后另外一个就是后遗神经痛，在越年龄越大的人群中的发生率越高的，我们中国的标准就是在皮疹消退以后就是红斑、丘疹、水疱，这些皮疹消退以后，持续一个月以上的疼痛叫后遗神经痛，国外的标准就是持续三个月以上，这是有争议的，但是诊断虽然是有争议的，但是都是提示我们神经痛可能会持续很长的时间，几个月甚至几年。另外一个如果疱疹长在外耳道的时候，它引起我们耳部的一个疱疹，可能引起我们的头晕、目眩、恶心、呕吐、听力障碍、眼球震颤这样一些听力方面的障碍。再有一个就是带状疱疹，除了影响我们的感觉神经导致神经疼痛以外，它可以影响我们的运动神经，导致运动神经的麻痹，比如说面肌的一个瘫痪，还有手臂抬举的一个困难无力。还有一个如果长在胃肠道的节段上，它可以播散到我们的内脏胃肠道，引起胃痛胃胀这样的，临床中也不少见，如果长在下腹或者是外阴的部位，可能会引起我们泌尿系统的一个尿频尿痛，小便里面带血这样的膀胱的一个刺激的表现，所以它是可以影响我们的内脏。最严重的带状疱疹，如果引起这种脑膜脑炎肺炎的这一类的，它可以甚至是可以危及生命的。
下面我们就看一下带状疱疹的药物治疗，首先我们讲一下西药，虽然说很多老师专家们都是认为我们中药有非常好的一个效果，但是西药的能力也是不容置疑的，所以说作为我们中西医结合的我们医院，我们首先还是要用西药来进行治疗的。西药的话有以下几种，首先第一种必须用的就是抗病毒类的药物，但我们的使用一定要早期在24~72小时之内使用的是最好的，有人说超过一定时间以后就没有效了，但实际上我们在临床中观察的效果还是有的，所以说到后期的话我们也是可以使用的。另外一个就是要足量，然后这一点我们可能非皮肤科的医生可能不敢那么大量来使用，比如说我们阿昔洛韦静滴的话，我们是要大概就是要q8h就是8个小时一次的，要维持1个有效的药物浓度。如果是更昔洛韦作为注射液的话，就是12小时一次，而不是bid另外一个如果选择阿昔洛韦来口服的话，我们是要0.8g，每天5次的。关于伐西洛韦，我们国内丽珠威说明书是0.3bid就是一片一天两次，实际上这个量是不够的，因为国外的德国进口药它是1.0 tid的，所以说每天要使用3g的。如果是我们在征求病人同意的基础之上，我们单位我们很多时候我们是会把国产的伐西洛韦加大量加倍量在使用的就是三片tid如果这个患者有年纪比较大，肾功能不全的话，我们是要根据肌酐的数量是来调整的。如果有些患者对核苷类的药物不能耐受的话，是可以用磷钾酸钠来静滴的，但是磷钾酸钠只有静滴的，没有口服的，另外一个比较新的药溴夫定的是比较安全的，而且它一天只需要吃一粒，就可以达到一个非常好的需要浓度，而且它的在使用过程中是无需检测肌酐的。第二个方面就是营养神经，大家都知道甲钴胺、B1这一类的药，我们是可以通过口服、肌注、皮损内注射,神经根来注射，这样都可以来使用的。第三个方面就是止痛药，止痛药的话它早期使用的是能让病人获益的，虽然说有些患者早期疼痛不明显，但是这样使用的是可以防止它后期的疼痛加重。第一个就是非甾体类的抗炎药，当在疾病早期的时候，还伴有一些前期症状发烧感冒那样的症状，还有皮疹呢比较红，炎症比较重的时候，我们一般用非甾体类的抗炎药，非常好的一个效果。另外一个非甾体类抗炎药效果不好的时候或者是用了，时间久以后，往往我们就会选择一个钙离子的拮抗剂，钙离子拮抗剂它是作用于中枢的，是一个抗癫痫的药，它可以抑制脑细胞的向周围的一个放电。接下来我们在皮肤科的用的越来越多，加巴喷丁、普瑞巴林，我们除了在带状疱疹这一类的疼痛疾病来使用，我们还在一些痒疹、一些湿疹、一些比较顽固的慢光皮这样的瘙痒的疾病来使用，用它来止痒止痛，能达到一个非常好的效果。第三个就是三环类的抗抑郁药，阿米替林的效果也是非常好的，但是对老年人可能会引起一些头晕，包括我们刚才讲抗癫痫药，加巴喷丁、普瑞巴林我们也是一样，因为他有可能有头晕的症状，特别是老年人如果是摔倒的话呢，就对我们非常不利的，所以我们在前期的时候我们一定要按照说明书小剂量的使用，调三天以后如果耐受我们就可以选择加量。再有一个药就是神经妥乐平，还有注射的也有口服的，可以达到一定的阵痛镇静的一个效果。最后一个就是非阿片类的中枢性阵痛药，曲马多，我们常规使用的是比较少的，我们一般是让患者备用，或者是到晚上特别痛的睡不着觉的时候吃一颗，因为它是有一定的成瘾性的。第4个方面就是提高免疫力的药，如果患者免疫力有问题，有办法有其他免疫性的疾病的时候，我们可以用胸腺肽口服或者注射或者穴位注射都是非常好的效果。还有一个如果是播散型的，然后产生症状比较重的话，我们要用丙球来进行治疗。
第5个方面就是激素，激素的使用实际上是有争议的，但是如果没有禁忌症的情况下，然后头面部的炎症反应比较重的时候，我们是用激素在抗病毒的基础之上，我们是可以用小剂量的激素，30毫克这样使用，一个星期左右直接停药，来达到一个抗炎，然后抗炎症反应的一个效果。再下来一个药就是干扰素，贵阳中医学院贾敏教授那里用了很多，他们那里不光用到带状疱疹的急性期，还用到后遗症期，然后我们跟贾教授交流很多，效果是非常好的。最后一个方面就是肉毒素它是用到除皱方面，可以起到一个舒缓肌肉神经的痉挛的作用。所以说我们治疗带状疱疹疼痛的时候，在其他方法都效果不好的时候，我们也会用肉毒素来注射，但是它起效是比较慢的，而且它效果也没有那么好，是在没有办法的时候才用的，而且也比较贵一些。当我们什么方法都使用过效果不好的时候，我们就会推荐这个患者到疼痛科到其他科室去进行就诊。因为有些神经的方面的问题还是他们比较专业一些。如果是眼部的带状疱疹或者耳部的带状疱疹，在急性期在我们门诊或住院的时候，我们往往会建议患者到相应的科室，眼科、耳鼻喉科这样就诊，来了解一下他的眼睛和耳朵的情况，开一些相应的药物，然后这样再用我们皮肤科的药物结合起来，就避免一些并发症的发生。（下周三继续）
录音合成：刘强-张家口市下花园区医院
唐平-宁夏益民
文字合成：郭玉峰 河南商丘
文字整理：云璐-河北省中医院
刘超-襄阳市中西医结合医院
李玉珠-河北省中医院
编辑：昌平中医医院 徐晓静
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