2023年03月07日上午门诊来了一位因汗多致生活受影响的患者。蒋某,女,52岁。
刻下症见:汗出特别多2月余。近2月来汗出多,以上半身汗出为主,活动或天气炎热加重,或烘热汗出,眠差易醒,有时盗汗,口干,唇周有疱疹,下肢麻木冷,大便可,小便频。舌苔白腻,边有齿痕,脉细弦数。近1年月经紊乱,先后不定期。
处方:柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合赤豆当归散加龙骨。
柴胡12 黄芩10 天花粉12 生龙牡各15
桂枝10 炮姜10 当归10 白芍10
川芎6 生白术30 泽泻18 茯苓15
炙甘草6 赤小豆15
7剂,水煎服,日一剂。
04月12日二诊:“潮热汗出完全好了”,这是患者复诊说的第一句话。睡眠好转,胃脘胀,咽喉不利,口中和,下肢麻木冷,小便频。月经已至。舌苔白,脉细。
处方:外台茯苓饮合赤豆当归散加姜半夏
姜半夏15 党参10 茯苓15 生白术30
陈皮30 枳实10 赤小豆15 当归10 自备生姜3片
七剂,水煎服,日一剂。
2023年7月9日,电话回访,诉汗出正常,睡眠好。
整体辨证分析及体会
先辨六经:
根据六经提纲及辅助提纲,口干、唇周有疱疹考虑为上热;下肢冷、小便频为下寒;汗出多,无恶寒、恶风,无鼻塞、流涕,无周身关节疼痛,排除表证;汗出多,无大热、大渴、脉洪大及腹胀痛、大便不通等里阳证。排除表证,排除里阳证,因上热(口干、唇周疱疹)及下寒明显(下肢冷、小便频),考虑为邪无出路,郁久化热,故病位在半表半里。因为下肢麻木冷说明下寒明显,陷入阴证,即半表半里阴证厥阴病。
反复汗出/盗汗伤津耗液,阴津血不足,故见脉细数;津伤,神失所养,见失眠多梦;舌苔白腻,边有齿痕,小便频,乃水饮证即“水毒”,既有津血虚,又有水饮盛,即血虚水盛。故辨六经为厥阴太阴合病兼血虚水盛,治疗当清上温下,养血利水。
继辨方证:患者既有汗出、口干、唇周疱疹之上热,又有下肢麻木冷之下寒,予柴桂姜汤清上热温下寒,合用当归芍药散养血利水。《伤寒论》147条“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满未结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,柴胡桂枝干姜汤主之。”
提示柴胡桂枝干姜汤属于半表半里阴证,邪无直接出路,郁热上炎,故常见上热下寒征象。当归芍药散是血虚水盛的典型代表方证。唇周疱疹,加赤小豆当归散清热利湿排脓。增龙骨与牡蛎配合,有镇惊安神、敛汗之效。
二诊:患者汗出明显改善,口干已,说明上热已除,无上热即可排除半表半里证。口中和,伴有腹胀,下肢麻木冷,说明太阴里虚为主,兼见气滞饮停(咽喉不利、尿频),故予外台茯苓饮,理气化饮健中。
关于多汗症
西医多考虑交感神经紊乱、内分泌紊乱,或与情绪紧张焦虑等有关,临床治疗比较棘手。中医治疗根据症状反应,可见于太阳病桂枝汤汗出恶风;亦可见麻黄配石膏类方,比如麻杏石甘汤“汗出而喘”、越婢汤“续自汗出” 、越婢加术汤“汗大泄”;或石膏类方之白虎汤、白虎加人参汤;亦可见陷于阴证之桂枝加附子汤“(汗)遂漏不止”、通脉四逆汤“汗出而厥”。“但头汗出”原文见于茵陈蒿汤与柴桂姜汤,茵陈蒿汤乃阳明里热证,湿热内蕴;柴桂姜汤为病位在半表半里,邪无出路,津伤正虚,热上冲而见头汗出等等。
以下表格针对“汗出”一症的整理归类,虽不能窥其全貌,但可锻炼经方思维,有利于理清思路。
症状反应 | 病位 | 辨六经 | 辨方证 | |
汗 出 | 伴恶风、鼻鸣干呕、或发热 | 表 证 | 太阳病 | 桂枝汤 |
项背拘急、汗出、恶风 | 太阳病 | 桂枝加葛根汤 | ||
暮盗汗出、反发热、身重、恶风或出黄汗 | 太阳病 | 桂枝加黄芪汤 | ||
汗出遂漏不止、四肢微急、欲寐、小便难 | 少阴病 | 桂枝加附子汤 | ||
汗 出 | 身大热、谵语、厥逆、大汗 | 里 证 | 阳明病 | 白虎汤 |
身大热、大渴、谵语、厥逆、大汗 | 阳明病 | 白虎加人参汤 | ||
濈然汗出不恶寒、发潮热、大便难而谵语 | 阳明病 | 大承气汤 | ||
自汗出、时时发热、复恶寒、脉迟紧 | 阳明病 | 大黄牡丹汤 | ||
吐利、大汗出、四逆、脉微欲绝、里虚寒甚 | 太阴病 | 四逆汤 | ||
汗出而厥、四逆、脉微欲绝、里虚寒更甚 | 太阴病 | 通脉四逆汤 | ||
汗出默默欲卧、目赤如鸠眼、痈脓恶血 | 太阴病 | 赤小豆当归散 | ||
头汗出、小便不利、渴欲饮水、身发黄、大便干 | 阳明病 | 茵陈蒿汤 | ||
但头汗出、心中懊侬、心下虚软不痛 | 阳明病 | 栀子豉汤 | ||
但头汗出、心中懊侬、心下硬且痛 | 阳明病 | 大陷胸汤 | ||
恶寒、汗出、心下痞 | 阳明太阴合病 | 附子泻心汤 | ||
汗 出 | 但头汗出、四肢厥冷、口干或苦、大便硬 | 半表 半里证 | 厥阴病 | 柴胡桂枝干姜汤 |
往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、汗出热不解 | 少阳阳明合病 | 小柴胡加石膏汤 | ||
汗 出 | 续自汗出、周身浮肿、脉浮、恶风 | 表 里 合 病 | 太阳阳明合病 | 越婢汤 |
汗大泄、周身浮肿、脉浮、恶风、小便不利或湿痹疼痛 | 太阳阳明太阴合病 | 越婢加术汤 | ||
汗出恶风、身重、身肿、下肿重者、脉浮 | 太阳太阴合病 | 防己黄芪汤 | ||
黄汗色黄如柏汁且质黏沾染衣服、身肿痛、汗出恶风、口渴 | 太阳阳明合病 | 黄芪芍药桂枝苦酒汤 | ||
汗出而喘 | 太阳阳明合病 | 麻杏石甘汤 | ||
下利、汗出、不恶寒、寸脉独浮 | 太阳阳明合病 | 葛根黄芩黄连汤 | ||
汗出恶风、关节疼痛、小便不利 | 少阴太阴合病 | 甘草附子汤 | ||
汗出而闷、心动悸、脉结代 | 太阳阳明太阴合病 | 炙甘草汤 |
通过表格不难看出,六经皆可见汗出。因此,任何症状都必须从整体分析,局部服从整体,才能做到“适应整体”,求得方证对应,治愈疾病。
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