中医汇15
课堂笔记
课程要领
1、案例：患者某，女，38岁，工人，2009年6月15日初诊。主诉：月经量少色暗近半年。患者素体较胖，近半年来因丈夫车祸去世后心情忧郁，渐之出现月经量少，经色暗红，经期1-2天，常有月经推后，或两月一至，白带少，腹胀、便溏。舌淡红，苔白腻，脉细滑。
2、中医诊断：月经不调；辨属痰湿之体，气滞痰阻证。西医诊断：结合超声提示多囊卵巢综合征。治宜化痰祛湿，行气调经，予以自拟“化痰祛湿调经汤”。方药：陈皮10g，清半夏9g，茯苓12g，炙甘草5g，苏子10g，苏梗10g，白芥子10g，莱菔子10g，荷叶10g，当归10g，川芎6g，香附10g，苍术10g，菟丝子10g，柴胡10g，木香10g，生山楂10g，熟地黄15g，桂枝6g。以上方加减服药2月余，月经周期及量、色均正常。
3、多囊卵巢综合征属于中医“月经不调”、“不孕”范畴，临床以月经稀发或闭经、肥胖、多毛、无排卵不孕等症状为特征。痰湿体质与不孕关系密切，金元医家朱丹溪在《丹溪治法心要·子嗣》中指出：“肥者不孕，因躯脂闭塞子宫而致，经事不行，用导痰之类”痰湿体质患不孕者，以婚后不孕，形体肥胖，腹壁松软，月经量少色暗，或发为闭经为特征。病机以痰湿阻滞，冲任失调为主。
4、辨证分为三型：若情志不畅，气滞痰阻，出现嗳气腹胀，素喜叹息，月经量少色暗，大便黏滞不爽者，则为气滞痰阻证；若痰湿阻滞，日久化瘀，出现闭经或月经推后，量少色黑或有血块，经行腹痛或如针刺，肌肤甲错者，则为痰瘀交阻证；若痰湿阻滞，阳虚宫寒，出现腰腹发凉，白带清稀，形寒怕冷，大便溏泻，性欲冷淡者，则为宫寒挟痰证。拟用“化痰祛湿调经汤”加减。
5、化痰祛湿调经汤仍然是我们前面讲的，以化痰利湿方为基础加减而成，这个方子是这样的：陈皮10g，清半夏9g，茯苓12g，炙甘草5g，苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，苍术10g，荷叶10g，当归10g，川芎6g，香附10g，菟丝子10g。气滞痰阻者，加佛手10g，柴胡10g，木香10g；若痰瘀交阻者，加莪术10g，生山楂10g，熟大黄6g，瞿麦10g；宫寒挟痰者，加仙灵脾10g，桂枝10g，紫石英（先煎）15g。
6、案例：患者某，男，40岁，司机，2008年5月13日初诊。主诉：头昏多寐打鼾，加重半年。患者平素体胖，面色油垢，嗜食油腻，头昏多寐，眠则打鼾，夜间常被憋醒，动则气喘，大便不爽，小便无力。舌胖大，苔白腻，脉细。中医诊断：鼾眠；辨属痰湿之体，气虚痰阻证。西医诊断：结合睡眠多导图诊断为睡眠呼吸暂停综合征。
7、治宜祛湿化痰，益气止鼾。方药：陈皮10g，法半夏9g，茯苓12g，炙甘草5g，苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，苍术10g，荷叶10g，远志6g，石菖蒲10g，僵蚕10g，当归10g，川芎6g，党参10g，生黄芪15g，升麻6g，桔梗10g。以上方加减服药3月余，自觉精神好转，鼾眠减轻，体质量稍减。嘱其节制饮食，注意运动。
8、肥胖人易患睡眠呼吸暂停综合征。痰湿体质发为鼾眠者，以形体肥胖，胸闷气短，神疲乏力，头昏多眠为特征。病机以痰湿阻滞，清窍不畅为主。辨证分为两型：若气虚痰阻，清窍不利，出现胸闷气短，喉间有痰，神疲乏力，咽壁松弛者，则为气虚痰阻证；若痰湿阻滞，日久化瘀，出现胸闷刺痛，唇绀舌暗，咽喉色红或有瘀斑，脉细涩者，则为痰瘀闭阻证。
9、拟用“化痰祛湿止鼾汤”加减。基本处方：陈皮10g，法半夏9g，茯苓12g，炙甘草5g，苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，苍术10g，荷叶10g，远志6g，石菖蒲10g，僵蚕10g，当归10g，川芎6g。气虚痰阻者，加党参10g，生黄芪15g，升麻6g，桔梗10g；痰瘀交阻者，加生蒲黄（包煎）10g，片姜黄10g，熟大黄6g。
10、痰湿体质的产生终归是阴阳虚实之变，气虚阳虚者容易痰湿，这是因为阳气推动力不足，水湿自然就容易停聚为痰。肺脾肾的功能失调尤其是脾胃功能失调也容易导致痰湿的形成。那么从治未病层面讲，预防痰湿的发生发展要做好三点：第一就是祛湿，第二就是调理脾胃为中心，兼调五脏六腑；第三就是要适当调补阳气。
11、对于湿气重的人确实就应常用芳香的植物、食物。比如，端午降至，我们民俗中都会在门口挂上艾叶和石菖蒲。芳香辟秽，这里的秽就是自然界的湿浊之邪。在古代，荆楚之地还流行喝菖蒲酒，就是用石菖蒲浸泡或酿造的酒，可惜现在很少人喝了。上海人喜欢的青团子其实也有祛湿的作用，其中的青叶主要是艾蒿的嫩尖，芳香祛湿。
12、我们还可以将多种香料制成熏香，湿浊之人一年四季，尤其是湿气很重的季节不妨多做点熏香，祛湿化浊，醒神开窍，好不舒畅。芳香祛湿之物常用除了艾叶、菖蒲以外，还有陈皮、砂仁、佛手、枳实、草果、青蒿、苏叶、檀香、木香等等。由于湿性重浊，因此对于中下焦的痰湿也可以因势利导，采用淡渗利湿的方法，使湿气从小便排出去，这种情况下常用的有茯苓、泽泻、车前子、芦根、白茅根、薏苡仁、赤小豆、绿豆等等。
13、痰湿的人通常是有阳气亏虚的底子，因此痰湿体质的防治是应该适当用点温药。著名的医家张仲景就指出，病痰饮者，当以温药和之。及“短气有微饮，当从小便去之”的原则。张仲景调理痰湿典型的经方有五苓散和苓桂术甘汤。这两个方子关键的药物组合就是桂枝、茯苓。桂枝温通阳气，茯苓健脾渗湿，很好的贯彻了以温药和之的理念。
14、从饮食养生方面看菜肴类如洋葱、大蒜、陈皮、山楂、芹菜、花生、黑木耳、芦笋、茄子、海带、西红柿、冬瓜、黄瓜、香菇、紫菜等;水果类如苹果、梨、猕猴桃、葡萄等;饮料类如山楂茶、绞股蓝茶、白菊花茶、绿茶、适量的枸杞茶茶等都有助于祛湿。
15、无论是平和体质还是痰湿体质，我们都注意限制高胆固醇食物的摄入，如动物内脏、鸡蛋黄、鱼籽等。日常生活中一些简单的常用食谱有助于祛除痰湿：首先推荐粥品：山楂小米、木耳香菇、薏苡仁玉米粥、红豆莲子薏米粥、绿豆薏米粥、山药红薯赤小豆粥等；在菜品方面，推荐一些小菜比如醋泡花生、腌大蒜、香菇炒芹菜、洋葱炒黑木耳、陈皮山楂鲤鱼汤、山楂木耳冬瓜汤等。
16、国医大师朱良春先生有个长寿粥，据说老先生服用了至少六十年，这个长寿粥主要就是补气利湿的，适合痰湿体质的人群，当然气虚质，阳虚不重也是适合的。这个粥原方是这样的：【材料】黄芪250克，绿豆50克，薏仁50克，扁豆50克，莲子50克，大枣30克，枸杞10克。 【制法】把黄芪放到沙锅里，加适量水先泡20分钟，然后煮15分钟，把水滗出来，再加一碗水，煮开之后也滗出来，最后把这些水合在一起，用这个水去煮粥。
17、痰湿体质的人适合经常拍拍四肢，搓搓腰背和摩摩腹，拍拍肘关节附近的曲池、手三里，拍拍大腿上的风市穴；小腿上的足三里、丰隆。搓搓腰部的肾俞、命门，磨一磨中脘、肚脐、气海，两侧少腹部等等。
18、艾灸养生在痰湿体质人群中是非常值得提倡的，在这方面我比较重视腹灸。通常巡回往复灸督脉多遍以后，重点灸胸腹部。胸部以膻中穴位为中心，小范围回旋灸和雀啄灸相结合，再往下着重以中脘为中心，反复回旋灸，逐步扩大半径。最后以肚脐为中心回旋灸，适度雀啄灸神阙、气海、关元。当然，足三里、丰隆等穴位也应当灸一灸。在灸疗中如果能结合子午流注开穴最好不过，比如上午9点到11点，可以加用足太阴脾经，可以适度循经灸，如果下午3-5点可以多用膀胱经第一分支上的背腧穴，下午5-7点可以多增加足少阴肾经上的太溪、水泉、复溜等穴位。
痛经治疗>
辩证：痛经患者的中医辩证绝大部分为气滞血瘀或寒凝血瘀。
治则：治宜以行气、温经、化瘀之法。
处方：少腹逐淤汤加减---桃仁12克、红花12克、当归12克、赤芍12克、元胡30克、川楝子12克、炒灵脂12克、制没药12克、生蒲黄12克、香附12克、柴胡12克、肉桂10克、益母草15克。
用法：水煎服，每二日一剂，经前开始服用，经停即止。可连用2-3个月经周期。
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