指导专家
秦贵军 郑州大学第一附属医院内分泌与代谢病科主任医师
石勇铨 上海长征医院内分泌科主任医师
李延兵 中山大学第一附属医院内分泌科主任医师
王 广 北京朝阳医院内分泌科主任医师
纪立伟 北药学部主任药师
2018年，美国临床内分泌医师协会（AACE）和内分泌学会（ACE）联合发布了新版2型糖尿病（T2DM）综合管理指南。
糖尿病的单药治疗中，除了二甲双胍外，还有这些常用药，看看你在吃哪一种？
二甲双胍，问世60多年来，已经被国内外重要的学术机构，如美国糖尿病协会（ADA）、中华医学会内分泌学分会等强烈推荐作为T2DM治疗的一线首选药物，建议应该全程贯穿药物治疗的始终。
原因：之所以全世界都如此重视二甲双胍，除了它的安全性高、价格低、可减少心血管事件和死亡风险外，还是因为二甲双胍是降糖疗效最强的口服降糖药之一。2017年，中国人民解放军总医院母义明教授牵头的一项随机对照研究证实，对于糖化血红蛋白（HbA1c）接近9%的新诊断T2DM患者，每天使用2000 mg的二甲双胍，治疗24周，可以使近70%患者血糖达标。
剂量：2016年版的《二甲双胍临床应用专家共识》指出，二甲双胍最小剂量是500mg/d，最佳有效剂量是2000mg/d，成人最大剂量是2550mg/d。当患者使用二甲双胍单药达到最佳剂量后血糖仍不达标，则可以联合其他降糖药物。
应对不良反应：而对于有些患者服用二甲双胍片后出现腹泻、恶心、腹痛，大多数患者通常可以自行缓解，为了减少这些不良反应，可以每日分2~3次服用二甲双胍，并缓慢增加剂量。可以使用二甲双胍缓释片，一天一次的二甲双胍缓释片与一天2～3次的二甲双胍普通片降糖效果相当，而且可以提高糖尿病患者胃肠耐受性。
从2004年，第一版的《中国2型糖尿病防治指南》（简称“CDS指南”）到2017年，第五版的CDS指南，可以明显看到，胰岛素的应用更加注重个体化和灵活调整、更积极的起始治疗。
更积极的起始治疗：当糖尿病患者使用一种口服降糖药疗效不佳后，即可开始进行每日1～2次的预混胰岛素或基础胰岛素的注射治疗了。
胰岛素的个体化、灵活调整则：如果糖友的HbA1c>8.5%时，与基础胰岛素相比，预混胰岛素类似物的降糖疗效更好。这类糖友可以使用预混胰岛素类似物；当糖友的HbA1c≤8.5%时，预混胰岛素类似物与基础胰岛素疗效相当，医生根据具体情况，选择适宜的胰岛素品种。随着糖尿病病程的进展，如果出现了胰岛素治疗不达标，就需要考虑方案的转换了，每日注射多次预混胰岛素，可以和基础胰岛素+餐时胰岛素之间灵活转换。
代表药物：利拉鲁肽、艾塞那肽、索玛鲁肽、利司那肽
控制餐后血糖，有助于HbA1c达标、改善心血管疾病风险因素。但是有不少糖友在苦恼“每顿饭吃的也不多，怎么每次测餐后血糖都超标”“怎么才能有效控制餐后血糖呢”，其实，控制餐后血糖的重要决定因素在于延缓胃排空。
GLP-1对胃的作用：不论是2型糖友还是健康的成年人，胃排空对餐后血糖波动的贡献度约为35%，而GLP-1受体激动剂是延缓胃排空的重要激素之一，它可以抑制胃蠕动，延缓胃排空，减少幽门处的食物流动，从而延缓小肠的葡萄糖吸收，使餐后胰岛素分泌需求减少；还可以抑制胰高血糖素分泌，抑制食欲。
GLP-1对胰岛素的弥补：GLP-1受体激动剂还可以弥补胰岛素治疗的两大障碍——低血糖和体重增加。
2017年版CDS指南中提示：GLP-1受体激动剂不但可以显著降低体重，而且单独使用时不会明显增加低血糖风险。2018年美国糖尿病协会（ADA）指南中提示：GLP-1受体激动剂与基础胰岛素联合时，不但发生低血糖的风险低，同时还能降低患者的体重。
代表药物：西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀
糖尿病大血管并发症是2型糖友死亡的首要原因。因此，他们在选择降糖药物时，也必须要考虑降糖药是否有助于保护心血管。
2015 年，第 75 届ADA年会公布的西格列汀心血管终点研究（TECOS）结果显示，西格列汀治疗不会增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中等发生率，充分论证了其心血管安全性。
此外，在几种DPP-4抑制剂中，利格列汀是目前唯一一个没有肝肾功能使用限制的DPP-4抑制剂。利格列汀说明书记载，大约有85%的利格列汀通过肠肝·系统，5%通过尿液消除。肾功能不全及肝功能不全患者不需要调整剂量。所以，对于那些轻、中、重度肾功能减退的患者可以选择利格列汀。
好消息：2017年，DPP-4抑制剂已经进入我国医保，主要用于2型糖尿病(18岁以上)二线用药。
代表药物：坎格列净、恩格列净
SGLT-2抑制剂是一类新型的口服降糖药，达格列净、恩格列净已经在2017年在中国大陆获批上市。
EMPA-REG OUTCOME研究显示，恩格列净对伴有心血管疾病的2型糖尿病患者可以显著降低心血管死亡、非致死性心梗或卒中的风险。
此外，不同于传统的胰岛素、双胍类等药物，SGLT-2抑制剂可以通过非胰岛素依赖机制，作用于肾小管，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，让更多葡萄糖从尿液中排出体外，从而起到降血糖的目的。
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