来源：皮科周讯
我们将为大家提供四期连载内容，本文为第三期
2.2.1 抗炎治疗
2.2.1.1 皮质类固醇
皮质类固醇（CS）被归为抗炎药物，因其在CSU适应症中，无免疫抑制剂量和持续时间。
2.2.1.1.1 作用机制
普遍认为，皮质类固醇的抗炎作用主要基于一种复杂的基因机制，其导致许多炎症基因关闭，并激活编码抗炎蛋白的抗炎基因。尽管如此，这些机制需要时间，而诸如泼尼松龙等CS通常只有在24小时后才对CSU有效。此外，CS对皮肤肥大细胞脱粒或补体激活无任何影响。因此，有人认为CS在CSU患者中的快速临床效果是由对炎性细胞的直接抑制所致。还报道了其对嗜酸性粒细胞释放介质的抑制作用（特别是最近发现在CSU中被激活的细胞类型）。同样已确定了其对嗜碱性粒细胞释放组胺的影响。此外，血管扩张和血管通透性抑制也可能与CSU患者对CS的快速反应有关。
2.2.1.1.2 皮质类固醇治疗慢性自发性荨麻疹的疗效
局部CS治疗无法预防急性实验性荨麻疹（由组胺或可待因引起）。
相反，Asero等人通过口服CS已治疗了86例H1抗组胺药耐药的CSU患者。近半数患者经过10天泼尼松逐渐减量治疗后反应良好，且随后仅接受H1抗组胺药控制治疗。CS第二疗程治疗缓解率为9%。
在另一报告中，10例CSU患者口服小脉冲治疗（甲基强的松龙16 mg，每周2次，持续8周）和左西替利嗪每日5 mg治疗。10例患者中，2例患者失访，其中1例因副作用而停药，另1例患者CS停止治疗后症状恶化。CS停药1个月后仍有6例患者得到良好控制。
短期全身性CS治疗对某些难治性CSU患者有效，但未进行随机安慰剂对照研究和长期随访。
除了副作用风险外，其他众所周知的主要问题是CS依赖和停止CS治疗后复发。此外，既往CS治疗似乎是H1抗组胺药耐药的有利因素。
2014年AAAAI / ACAAI联合工作组和2013年EAACI / GA2LEN / EDF / WAO指南不推荐长期系统性CS治疗CSU。可短期口服CS（最多3周）与其他需要更多时间才有效的治疗方式相结合用于快速控制疾病。
2.2.1.2 氨苯砜
2.2.1.2.1 作用机制
氨苯砜(4-4 ' -二氨基二苯砜)是一种磺胺类抗生素，已被证明可以抑制中性粒细胞趋化和活性氧的产生。这解释了其在中性粒细胞疾病如脓皮病或荨麻疹性血管炎中的功效。氨苯砜还可抑制人多形核细胞和大鼠肥大细胞中的5-脂氧合酶，从而减少白三烯的产生。
氨苯砜对多种自身免疫性疾病如大疱性类天疱疮和IgA皮肤病也有效，其作用机制尚不清楚。
2.2.1.2.2 氨苯砜在慢性自发性荨麻疹中的疗效
在一项包含11例患者（25 mg/d）的开放标签研究中观察了CSU的疗效，结果显示所有患者症状改善。
在一项包含22例CSU患者的双盲安慰剂对照试验中，平均35%的患者荨麻疹和瘙痒症状得到了部分缓解，3例患者症状完全缓解。
一项包含65例CSU患者的随机临床试验（非盲法且无安慰剂），比较了H1抗组胺药联合氨苯砜（50 mg/d）治疗与H1抗组胺药单药治疗的疗效，结果显现氨苯砜联合治疗效果更好。
2.2.1.3 柳氮磺吡啶
2.2.1.3.1 作用机制
柳氮磺胺吡啶通常用于炎性肠病和类风湿性关节炎。尚不清楚其作用机制，但柳氮磺胺吡啶可减少抗体合成并影响T细胞和细胞因子的产生。一些研究表明柳氮磺胺吡啶对IgE介导的肥大细胞组胺释放有一定的作用，但这些结果尚未得到其他研究者的证实。柳氮磺胺吡啶还使前列腺素（PG）E2增加，其具有抗炎特性，例如抑制肥大细胞释放炎症介质。柳氮磺胺吡啶还抑制白三烯的合成。
2.2.1.3.2 柳氮磺胺吡啶治疗慢性自发性荨麻疹的疗效
两项回顾性图表试验示柳氮磺胺吡啶治疗CSU有效。一项试验报告表明，19例CSU患者中有14例柳氮磺胺吡啶治疗后荨麻疹显著改善。在需要系统性CS控制荨麻疹的患者中，所有患者都能够在柳氮磺胺吡啶治疗期间减少或中断CS治疗。虽然，患者出现了不良反应。
在另一项使用柳氮磺胺吡啶治疗的39例CSU患者研究中，约80％受试者治疗前3个月症状改善，且治疗前6个月50%的患者变为无症状。2例患者因严重不良事件停药。
尽管柳氮磺胺吡啶有效，但其副作用限制了它在CSU中的使用。
2.2.1.4 秋水仙碱
2.2.1.4.1 作用机制
秋水仙碱的主要作用机制为抑制微管聚合和破坏多形核细胞和淋巴细胞中的细胞骨架。秋水仙碱通过这种方式改变炎性细胞的趋化和吞噬活性，以及内源性介质如组胺、白三烯、前列腺素、蛋白酶、细胞因子和趋化因子的分泌。此外，秋水仙碱还抑制免疫球蛋白分泌和HLA-DR的表达。
2.2.1.4.2 秋水仙碱治疗慢性自发性荨麻疹的疗效
已公布的数据显示秋水仙碱疗效不佳。在CSU患者中仅有2例回顾性图表研究，其中40％至50％有应答。然而，一些患者仍需口服类固醇治疗。目前无随机对照试验，表明支持使用它治疗的证据等级低。
2.2.2 免疫抑制治疗
2.2.2.1 他克莫司
2.2.2.1.1 作用机制
他克莫司可减少影响T细胞活化和IL2产生的淋巴因子基因的转录。他克莫司也可有效抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺。此外，它还抑制肥大细胞合成白三烯C4和前列腺素D2。
2.2.2.1.2 他克莫司治疗慢性自发性荨麻疹的疗效
仅进行了一项开放标签的前瞻性研究，其包含19例接受他克莫司治疗的CSU患者。结果显示70%接受治疗的患者症状减轻。一项回顾性研究显示，36例接受他克莫司治疗的患者（其中一些患者也接受其他治疗）中，3/13患者症状部分/完全控制，8例患者消退（至少停药3个月后）。然而，其副作用导致频繁停药。
2.2.2.2 硫唑嘌呤
2.2.2.2.1 作用机制
硫唑嘌呤抑制嘌呤核苷酸合成并引起T细胞凋亡等。
2.2.2.2.2 硫唑嘌呤在慢性自发性荨麻疹中的疗效
2例严重难治性CU患者接受硫唑嘌呤治疗。两例患者临床显著改善，且可停用类固醇。
仅一项包含52例CSU患者的单盲随机对照试验证实硫唑嘌呤疗效优于安慰剂（两者均与H1抗组胺药联合使用）。
2.2.2.3 环磷酰胺
2.2.2.3.1 作用机制
环磷酰胺是一种有效的烷化免疫调节剂，可抑制抗体产生。它还降低了调节性T细胞的活性。
2.2.2.3.2 环磷酰胺治疗慢性自发性荨麻疹的疗效
仅有2例病例报告表明其对严重顽固性CSU有效。
2.2.2.4 麦考酚酸酯
2.2.2.4.1 作用机制
麦考酚酸酯通过抑制肌苷一磷酸脱氢酶（一种影响嘌呤合成的酶）而起到选择性抗代谢作用。通过其作用，麦考酚酸酯通过阻断T细胞和B细胞的增殖而减少T细胞和B细胞数量。他还可抑制抗体的形成和细胞毒性T细胞的产生。它可降低粘附分子的表达，从而抑制淋巴细胞趋化。
2.2.2.4.2 麦考酚酸酯治疗慢性自发性荨麻疹的疗效
仅一项包含9例CSU患者（服用CS和H1-抗组胺药）的小型开放标签非对照研究显示麦考酚酸酯疗效显著，因此所有患者都能够停用CS。
2.2.2.5 甲氨蝶呤
2.2.2.5.1 作用机制
甲氨蝶呤（MTX）是另一种免疫调节剂，用于治疗多种炎性疾病。其在炎性疾病中使用剂量的作用机制可能与抗炎腺苷的释放有关，而与叶酸消耗无关。通过增加腺苷，MTX抑制中性粒细胞募集。在类风湿性关节炎中，MTX减少白三烯B4中性粒细胞合成，改变细胞因子谱（IL-1、IL-6减少和IL-2增加）并改变蛋白水解酶的活性。
2.2.2.5.2 甲氨蝶呤治疗慢性自发性荨麻疹的疗效
仅发表了有关MTX在CU中疗效的病例报告。2例顽固性疾病患者每周MTX（15~20 mg）联合其他药物（CS、环孢素、H1抗组胺药）治疗。这些药物用量减少，但仍能改善症状。然而，其中一例患者，尚不能确诊为CSU。另一组研究中，4例H1抗组胺药难以治疗的CSU患者，每周给药10mg MTX治疗，持续2个月，症状明显改善。3例患者停药后，仅采用H1抗组胺药治疗，荨麻疹得以控制。最后，10例对H1抗组胺药无反应的CS依赖性CSU患者，在接受CS治疗同时，给予甲氨蝶呤（5~25 mg /周）治疗。5例患者疗效显著，可停止或减少类固醇使用。然而，MTX因其副作用使用受限。
2.2.2.6 利妥昔单抗
2.2.2.6.1 作用机制
利妥昔单抗是一种嵌合性单克隆抗体，靶向成熟B细胞表面的CD20，但不靶向干细胞或浆细胞。它导致外周B细胞计数的快速持续下降，并降低所有类型抗体（包括自身抗体）水平。它最初用于治疗非霍奇金淋巴瘤，但也用于若干自身免疫性疾病，如类风湿关节炎和天疱疮，以及特应性皮炎。
利妥昔单抗在CSU中的作用机制可能是由于其对自身抗体产生的抑制作用。
2.2.2.6.2 利妥昔单抗治疗慢性自发性荨麻疹的疗效
仅病例报告可用。由于利妥昔单抗，1例患有顽固性CSU的儿童能够停用CS，并且仅用H1抗组胺药物维持一年的无症状。报道了另外两例CSU患者治疗效果良好。一例患者利妥昔单抗和CS联合使用。另一患者可停用CS，并保持10个月无症状。
相反，单一病例报告显示利妥昔单抗治疗CSU症状未改善。
由MediCool医库软件王盼编译
原文来自：Clinical Immunology 190 (2018) 53–63
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