大承气汤的病机是燥屎,常见大便难、大便鞕、大便干燥等,但也存在不典型的症状,如下利或自利清水。
256.阳明少阳合病,必下利……脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
321.少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。
374.下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。
这个医案大便虽然通畅,但在阳明病的基础上,见到腹部拒按、大便里急后重,说明里实,确定为阳明腑实证,存在拒按、谵语,病情急迫,属大承气汤证。
通过本案和相关条文,也说明了虽然阳明腑实证的典型标志是大便难,表现为大便鞕或五六日不大便。但部分情况下,承气汤证也可以无大便难的表现,如下利。此时需要整体来辨证,需要四诊合参,阳明腑实证的症状存在的越多,诊断的准确率就越高。对于诉说不清者,腹诊就可以发挥作用,看是否存在腹痛、拒按等情况 。只要确定为阳明腑实证,症状急迫的情况下,即可选用大承气汤下之。
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