大承气汤一定大便鞕吗？

大承气汤的病机是燥屎，常见大便难、大便鞕、大便干燥等，但也存在不典型的症状，如下利或自利清水。

256．阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

321．少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。

374．下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

胡希恕先生医案：***先生之母，七十多岁，病痢疾，已请多名中医诊治而病情有增无减，前医多以人老气虚证补之，二月不愈，因请胡希恕先生诊治。进门一看那老太太呀，说胡话，舌苔黄、干！一看就是大承气汤证，遂让***按其母腹，刚一按则嗷嗷叫，叫苦不迭，又见里急后重感强烈、发热、谵语等，断为大承气汤证无疑，一煎后，解下燥屎数枚，落于盆中噹噹有声，病遂愈。

这个医案大便虽然通畅，但在阳明病的基础上，见到腹部拒按、大便里急后重，说明里实，确定为阳明腑实证，存在拒按、谵语，病情急迫，属大承气汤证。

通过本案和相关条文，也说明了虽然阳明腑实证的典型标志是大便难，表现为大便鞕或五六日不大便。但部分情况下，承气汤证也可以无大便难的表现，如下利。此时需要整体来辨证，需要四诊合参，阳明腑实证的症状存在的越多，诊断的准确率就越高。对于诉说不清者，腹诊就可以发挥作用，看是否存在腹痛、拒按等情况 。只要确定为阳明腑实证，症状急迫的情况下，即可选用大承气汤下之。