2 糖皮质激素急诊使用时应注意的主要不良反应及应对措施
2.1 诱发和加重感染
是急诊使用激素最为担心的不良反应。应用糖皮质激素使机体防御机能降低,易诱发感染和使潜在的病灶扩散。尤其是当泼尼松> 15 mg/d 时,可能损伤机体抗感染的免疫功能。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染,以及结核病灶的扩散。
【建议】 激素剂量越大,疗程越长,诱发和加重感染的危险越高。使用时需警惕感染,一旦有相关证据及时加用抗生素。
2.2 诱发和加重溃疡
消化性溃疡是激素常见的不良反应之一,与剂量有关。
【建议】 每日 10 mg 泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药,无需特殊用药。但大剂量使用激素时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药。
2.3 医源性肾上腺皮质功能亢进
急性期应该注意的是低血钾、水肿、高血压、高血糖。另外,肾上腺皮质功能亢进还表现为向心性肥胖,满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。
【建议】 使用激素期间应该监测电解质、血压、血糖以 及患者容量状况。
2.4 其他需要注意的不良反应如无菌性股骨头坏死、对生殖功能的影响、对儿童生长发育的影响、行为与精神异常等。糖皮质激素可能引起骨质疏松与自发性骨折,因此长期使用者,不论剂量大小,均应常规补充钙盐及维生素 D 制剂,必要时加用二磷酸盐制剂 ;另外,如果连续使用泼尼松( 20 ~ 30 mg/d) 2 周以上突然停药,则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应,因此需要注意逐渐减量。
3 糖皮质激素急诊使用的剂量、疗程以及撤药
3.1 急诊糖皮质激素不同剂量的选择(按照泼尼松剂量计)
⑴ 冲击治疗剂量 :一般静脉给药, 500 ~ 1 000 mg/d,疗程多小于 5 d,后减到 1 ~ 2 mg/(kg·d),适于危重患者的抢救,如狼疮脑病、重症药疹、重症肌无力(有呼吸机支持时)、自身免疫性边缘叶脑炎等。不良反应明显,尤其容易继发感染。需配合其他有效治疗措施,有的情况可迅速减药,也有的需要逐渐减量 ;
⑵ 大剂量 :1 ~ 4 mg/(kg·d),多见于冲击剂量减药过渡方案,一般不超过 5 ~ 7 d ;也可见于有冲击治疗指征而顾忌感染等并发症的妥协方案 ;
⑶ 足量 :1 mg/(kg·d),激素与激素受体全部结合。适于多数疾病的早期控制。容易继发感染。一般不超过 1 个月;
⑷ 中 等 剂 量 :0.5 ~ 1 mg/(kg·d), 激 素 受 体 的 饱 和度逐渐增加,适于部分疾病的控制或减量时的中途剂量 ;
3.2 糖皮质激素使用的不同疗程 :
⑴ 短程治疗 :疗程小于 1 个月,包括感染或过敏性疾病,如结核性脑膜炎、肺孢子菌肺炎、重症药疹等。停药时需逐渐减量至停药。
⑵ 长程治疗 :疗程大于 1 个月,适于自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血等。需逐渐减量,维持治疗可采用每日或隔日用药。
3.3 糖皮质激素的撤药
短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药,遵循“先快后慢”原则 :
⑴ 激素疗程在 7 d 之内者,可以直接停药,而超过 7d 者,则需要先减药后撤药 ;
⑵ 泼尼松 30 mg/d× 2 周者,可以每 3 ~ 5 d 减少泼尼松 5 mg/d 的剂量 ;
⑶ 泼尼松 50 mg/d× 4 ~ 8 周者,则需要每 1 ~ 2 周减少泼尼松 5 mg/d 的剂量,至 20 mg 左右后每 2 ~ 4 周减5 mg。若在减药过程中病情反复,可酌情增加剂量。
4 全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药
妊娠女性应用糖皮质激素可能增加胎儿发生腭裂的风险,但是绝对危险度很可能较低。尚缺乏有说服力的证据证明糖皮质激素可以导致胎儿肾上腺皮质功能减退症。不同制剂的胎盘通过特性和安全性见表 2。
5.1.1.2 肺孢子菌肺炎 (pneumocystis pneumonia,PCP)
【建议】 对于 HIV 感染的中或重度 PCP 患者,推荐辅 助使用糖皮质激素治疗,因为使用糖皮质激素可改善临床结局并降低病死率,同时又不增加其他机会性感染的风险。
由于非 HIV 感染的中至重度 PCP 患者具有暴发性病程和高病死率,建议对以下非 HIV 感染患者使用糖皮质激素治疗 :当呼吸室内空气时动脉血气测量显示血氧分压≤ 70mmHg 或肺泡 - 动脉 (A-a) 氧梯度≥ 35 mmHg 的患者,或脉搏血氧测定提示低氧血症的患者。但对于未感染 HIV 的PCP 患者,糖皮质激素辅助治疗 PCP 的有效性数据有限。
【用法及剂量】标准用法为 21 d 疗法 [10] :甲泼尼龙 40mg , 2 次 /d ;使用 5 d+40 mg, 1 次 /d ;使用 5 d+20 mg 1次 /d,使用 11 d。
5.1.2 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重( acute exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease , AECOPD)
【建议】 推荐所有 AECOPD 患者接受全身性糖皮质激素治疗 。
【用法及剂量】泼尼松 40 ~ 60 mg 1 次 /d,治疗持续时间为 5 ~ 7 d。疗程结束时,如果患者已明显恢复,则可直接停用糖皮质激素,而不是逐渐减量至停药。
5.1.3 脓毒性休克( septic shock)
【建议】 对于成人严重脓毒性休克患者 ( 定义为给予充分液体复苏和血管加压药后,收缩压 <90 mmHg 仍持续 1 h以上 ),建议视患者具体情况静脉给予糖皮质激素治疗 。
不应根据 ACTH 刺激试验的结果来选择糖皮质激素治疗的对象。没有单一的检测能够筛选出适宜用糖皮质激素的患者,所以还是应该根据临床情况使用。
【用法及剂量】通常静脉给予氢化可的松 200 ~ 300mg/d,分次给药 ( 一次 50 mg, 1 次 /6 h ;或一次 100mg, 1 次 /8 h) 或连续输注。给予 5 ~ 7 d 的治疗,并根据临床反应逐渐减量至最终停药。
5.1.4 病毒性心肌炎 (viral myocarditis,VM)
【建议】 对于严重的暴发性心肌炎可以尝试使用皮质激素,以改善左室收缩功能 ,但不推荐对所有病毒性心肌炎常规使用糖皮质激素。
【用法及剂量】 氢化可的松 5 ~ 10 mg/(kg·d),或泼尼松 , 1.0 ~ 2.0 mg/(kg·d),疗程 2 ~ 4 周,之后逐渐减量 。
5.1.5 急性细菌性脑膜炎( acute bacterial meningitis, ABM)
【建议】 对于怀疑急性细菌性脑膜炎的患者,在开始抗生素治疗前或首剂抗生素应用后的短时间内可给予地塞米松辅助治疗,一旦病原学确定不是肺炎链球菌感染应立即停止激素治疗 。如果没有病原学证据,临床表现及脑脊液检查又像是链球菌感染时,应该给予激素治疗。即使是耐药链球菌 :对于耐药肺炎链球菌,仍然建议使用地塞米松减轻炎症 。但地塞米松辅助治疗不用于已经接受抗生素治疗的成人患者,因为它不太可能改善患者结局 。
【用法及剂量】对于免疫正常的患者,在给予首剂抗生素稍前或在其同时,应该开始给予地塞米松。推荐的方案为 :静脉给予地塞米松 0.15 mg/(kg·d), 1 次 /6 h,持续 4 d。
5.1.6 结核性脑膜炎( tuberculous meningitis, TBM)
【建议】 各大国际指南一致推荐对 TBM 患者使用糖皮质激素辅助治疗。所有 HIV 阴性 TBM 患者无论病情轻重都应该接受糖皮质激素辅助治疗。
【用法及剂量】方案包括使用地塞米松或泼尼松,具体如下 :
⑴ 地塞米松 成人用量 :0.3 ~ 0.4 mg/(kg·d),持续 2 周,然后在第 3 周给予 0.2 mg/(kg·d),第 4 周给予 0.1 mg/(kg·d),此后 4 mg/d,并且每周将日剂量减少 1 mg ;总疗程约 8 周。
⑵ 泼尼松 成人用量:60 mg/d。初始剂量治疗 2 周后,在接下来的 6 周期间逐渐减量至停药 ( 即,每周将日剂量减少 10 mg) ;总疗程约 8 周。
5.2 过敏相关急症的激素使用
5.2.1 过敏性休克 (anaphylactic shock)
【建议】 WHO 过敏性休克指南认为,糖皮质激素(如静脉应用氢化可的松、甲泼尼龙或者口服强的松或强的松龙)可作为治疗过敏性休克的二线用药 ( 一线用药为肾上腺素 )。但其作用尚未被证实 。
【用法及剂量】如果选择给予糖皮质激素,氢化可的松200 ~ 300 mg/d 或 甲 泼 尼 龙 1 ~ 2 mg/(kg·d)。应 在 1 d或 2 d 后无需逐渐减量即停用。
5.2.2 过敏性哮喘急性发作 (Acute exacerbation of asthma)
【建议】 急性发作时应先给予吸入短效 β 受体激动剂( SABA),如不能完全缓解、症状持续 [32]。应开始给予糖皮质激素。
【用法及剂量】吸入型糖皮质激素 — 大幅增加吸入型糖皮质激素的剂量,急性发作期可以 2 ~ 4 h 给予 1 次 。但哮喘急性发作时,吸入型糖皮质激素的剂量加倍往往不能有效替代口服糖皮质激素 。
全身性使用糖皮质激素 — 推荐对需要急诊处理的哮喘急性发作患者尽早全身性使用糖皮质激素 :
⑴ 哮喘急性发作 :一般使用 40 ~ 60 mg/d 泼尼松 ,连用 5 ~ 7 d。无法口服的患者应静脉用糖皮质激素 ,可以考虑氢化可的松 100 mg, 1 次 /6 h。但当患者能够耐受和吸收口服药时,糖皮质激素即可从胃肠外给予转为口服。
⑵ 危及生命的重症哮喘发作 :初始常给予更大剂量的糖皮质激素。氢化可的松 400 ~ 1 000 mg/d,分 2 ~ 3次给药 , 或甲泼尼龙, 40 ~ 80 mg 每 12 h1 次。初始超大剂量 ( 例如,甲泼尼龙 500 mg 快速静脉给予 ) 并不比初始大剂量 (125 mg) 更有效 。几乎所有需急诊重症哮喘发作都要序贯使用 5 ~ 10 d 的口服糖皮质激素 。 大 多数重度发作需要 10 ~ 14 d 缓解 ( 肺功能恢复至基线 )。
5.2.3 过敏性重症药疹( severe drug eruption)
【建议】 全身性糖皮质激素治疗重症的药物过敏性皮疹导致的 Stevens-Johnson 综合征 (Stevens-Johnson syndrome,SJS) 和中毒性表皮坏死松懈症 (toxic epidermal necrolysis,TEN) 的作用仍不清楚 ,需要个体化权衡利弊使用。
【用法及剂量】如果需要使用 :建议泼尼松 1 ~ 2 mg/(kg·d),连续 3 ~ 5 d。必要时可静脉冲击治疗,甲泼尼龙1 000 mg / d,连续静脉滴注 3 ~ 5 d,但需注意感染的不良反应。
5.2.4 过敏性紫癜 (allergic purpura)
【建议】 对于重度腹痛无法经口摄食且非甾体类抗炎药治疗无效的过敏性紫癜患者,建议予以全身性糖皮质激素 。不推荐经验性应用糖皮质激素来预防肾脏或胃肠道并发症 。
糖皮质激素治疗有潜在不良反应,包括在肠套叠发生后开始治疗有掩盖肠道活力受损征象的风险,以及掩盖发热和疼痛征象的风险。因此对采用糖皮质激素治疗重度腹痛的患者需保持高度警觉。
【用法及剂量】静脉给予氢化可的松 200 ~ 300 mg/d,或甲泼尼龙, 0.8 ~ 1.6 mg/(kg·d)。对于能耐受口服药物的患者,可口服给予等效剂量的泼尼松。减量时必须缓慢,通常需要 4 ~ 8 周。
【用法及剂量】 对创伤后 8 h 内的患者可使用 24 h超大剂量甲泼尼龙治疗。负荷剂量 : 甲泼尼龙 30 mg/kg 15min 内输注。维持剂量 :负荷剂量后 5.4 mg/( kg · h)输注45 min, 此后维持同一给药速度 23 h。此用法大大超过通常所说的冲击剂量,感染等相关不良反应大,需要认真权衡利弊使用。
5.4.2 脂肪栓塞综合征( Fat embolism syndrome , FES)
【建议】 危及生命的严重 FES 病例患者可考虑短期使用糖皮质激素
【用法及剂量】 氢化可的松 100 mg, 3 次 /d,或甲泼尼龙 1 ~ 1.5 mg/(kg·d)。疗程 1 ~ 5 d。
5.4.3 放射性肺炎( radiation pneumonitis)
【建议】 急性放射性肺炎的症状通常发生于放疗后4 ~ 12 周,可表现为发热、干咳、呼吸困难。使用糖皮质激素治疗起效迅速,推荐使用。
【用法及剂量】泼尼松 40 ~ 60 mg/d,口服 2 ~ 4 周,用 3 ~ 12 周逐渐减量至停药 。
5.4.4 肾上腺危象( adrenal crisis)
【建议】 对于肾上腺危象需要立即使用皮质激素替代。可选用地塞米松、氢化可的松或者其他静脉注射用糖皮质激素制剂。这能够迅速地降低不恰当升高的血管加压素,同时增加自由水的清除和纠正低钠血症。但对此前未诊断为肾上腺皮质功能减退症的患者,首选地塞米松,因为地塞米松不会干扰血清皮质醇测定 。
【用法及剂量】 氢化可的松 100 mg/d,或地塞米松 4mg/d,静脉给药。并在 1 ~ 3 d 内逐渐减量并改为口服维持剂量。口服维持替代治疗应选择短效糖皮质激素,如氢化可的松, 20 mg/d,分 2 ~ 3 次给药。
5.4.5 甲状腺相关危象
【建议】 对于有严重甲状腺毒症临床表现的甲状腺危象( thyroid crisis)临床特征的患者,推荐给予糖皮质激素。但对并未危及生命的重度甲状腺功能亢进,不常规使用糖皮质激素 。
对于有严重甲状腺功能减退导致的黏液性水肿昏迷( myxedema coma)患者,在排除并存的肾上腺皮质功能减退症之前,必须采用应激剂量的糖皮质激素治疗。需要注意的是,在垂体危象时,糖皮质激素必须在甲状腺激素之前给予,以免加重患者病情。
【用法及剂量】 甲状腺危象的激素用法为 :氢化可的松100 mg, 1 次 /8 h,静脉给药,甲状腺危象好转后迅速停药。黏液性水肿昏迷的激素用法同样为 :氢化可的松 100mg, 1 次 /8 h,静脉给药。
总之, 糖皮质激素具有强大的抗炎作用,在许多急诊危重症患者的治疗中起到巨大甚至是决定性作用。但糖皮质激 素又是一把力量强大的双刃剑,它在迅速控制患者炎症反应的同时也会产生很多不良反应,特别是在大剂量或冲击剂量使用时,可能造成致命的感染。因此必须权衡利弊,规范使用。
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