胸椎旁阻滞技术的风险

赵妙甜   王祥瑞

 TEA曾被认为是胸外科术后缓解疼痛的金标准，具有明显的相关副作用，包括低血压，呼吸抑制，尿潴留，不完全或失败阻滞，以及少见的永久性神经损伤。椎旁阻滞可明显缓解术后疼痛，镇痛作用强而持久，并且术后如低血压和肺部并发症显著减少，有利于患者早日活动和术后呼吸功能的恢复，促进病情的康复。目前认为胸部PVB仍存在以下风险。

1血流动力学改变

与TEA相比，正常血容量患者胸部PVB后低血压发生率非常的低，这归因于单侧交感神经阻滞。即使在双侧胸腔PVB后，低血压发生率也很低。因此与椎管内技术相比，PVB很少出现低血压和心动过缓等副作用。

 2气胸的风险

Richardson等报道541双侧PVB的患者，结果良好，副作用率低，无严重并发症。气胸和低血压并发症的发生率似乎很低。 然而，基于在任何一名患者中进行的双侧多平面阻滞的实际计算表明，每次注射的最严重风险是1/40,000。与单侧胸部PVB相关的无意性胸膜穿刺发生率统计为约0.8％至1.1％，气胸的发生率为0.5％。 Hill和Greengrass在他们的1000多个PVB系列操作中没有记录到气胸的发生，这些操作主要在乳腺癌手术后使用经典的多平面胸部PVB标记技术，针头不超过横突1厘米。

 3.阻滞失败

在比较TEA和PVB时，阻滞失败率是影响效果的一个重要的考虑因素。 Lnnqvistetal报道，胸部硬膜外阻滞和PVB的阻滞失败率差异很大，胸硬膜外为＜ 1％至30％，PVB的为6.8％至10％。 其他文学报告失败率为1％和12％的胸部硬膜外阻滞。 使用不同技术的胸部PVB失败率也不同，使用标志性技术为4.5％，使用刺激技术为6.1％。最近，Ding等报道PVB组的失败率低于硬膜外镇痛组。

 4神经后遗症

放置连续神经阻滞后，神经损伤很少发生。Hill记录41,000名乳腺癌患者，进行经典的标志性PVB没有神经系统并发症。 PVB用于颈丛，胸丛和腰丛神经时发生过严重的神经损伤。 虽然损伤罕见，但有些病例导致全脊髓麻醉或广泛的硬膜外阻滞造成严重并发症，导致不可逆的神经系统结果，包括截瘫，四肢瘫痪和死亡。约1.1％PVB患者可发生硬膜外或脊髓扩散。 PVB后发生鞘内注射，脊髓麻醉和姿势性头痛等并发症似乎仅限于胸部PVS的内侧入路，可能与针尖接近椎间孔有关。

 5局麻药体循环毒性反应

PVS注射部位血管丰富，局麻药的快速吸收类似于肋间神经阻滞，然而，临床上尽管通过双侧PVB导管注入了相对大剂量的LA，Richardson等人没有显示LA全身毒性的报告。对比研究显示，大剂量LA和长期胸腔PVB输注不会导致血浆中毒水平。

 6肺部并发症的预防

目前的证据表明，与TEA和其他方式相比，胸部PVB可以提供改进的肺活量测定值和肺功能。然而，没有足够的证据支持PVB在预防肺部并发症方面优于TEA。尽管有几项报告显示，与TEA相比，胸部手术PVB后肺功能改善（术前峰值呼气流速和用力呼气量减少率降低），但Cochrane评价显示术后肺部并发症无显着差异。Richardson等研究将100名患者随机分配到TEA或PVB，发现静息时和在椎旁组咳嗽时疼痛评分显着降低。 在椎旁组中肺功能保持明显更好，其48小时内更高的呼气峰值流速和更高的氧饱和度证明。 PVB组胸部感染和通气不足的呼吸系统疾病发病率更低。 相反，在一项24名患者的小型随机对照试验中，TEA组消耗更少量的吗啡，并且与PVB组相比具有更好的肺活量测定值。2016年Cochrane研究5项280名参与者肺部并发症，结果表明开胸术后发生肺炎的风险在PVB和TEA组之间没有显着差异。

7对抗凝治疗的困惑

由于PVS是高度血管性的，因此有血管损伤和随后的出血风险的可能性。据报道，3.8%至5.4%的患者穿刺到血管，而单侧PVB后血肿的发生率在1.9%左右。严重出血的风险随着年龄，凝血功能障碍，脊柱和脊髓病变，针头放置期间的技术困难以及抗凝期间存在留置导管不断增长。而出血来于突出的静脉丛和导管放置产生的创伤，常进入硬膜外腔。2009年Luyet等认为，与TEA相比，PVB在抗凝剂或抗血小板治疗上有明显的优势，PVB放置时很少关注神经轴性血肿或相关的神经损伤。

但2010年美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）的区域麻醉指南对这一概念提出了挑战，提出存在抗血栓治疗的情况下，(深)腰丛和椎旁技术之后的出血并发症常常是严重的，除静脉血栓栓塞（VTE）的外科患者需要预防血栓外，慢性心房颤动，冠状动脉支架和先前的血栓史患者群体均使用口服抗凝剂处理各种适应症， 大多数住院患者的VTE至少有1项风险因素，大约40％的患者有3个或更多风险因素。 这些有患者避免使用椎管内技术，应确保在单次PVB或胸腔PVB导管插入术之前处于安全的抗凝状态。认为是“神经周围”或“椎旁”连续PVB的导管，存在通过椎间孔移位或迁移到椎管内的风险，出现神经功能障碍需进行磁共振成像对脊柱血肿的快速诊断。在治疗性抗凝治疗期间，不应移除胸腔PVB导管。