Ernest Miles（1869-1947）在1930年代设计出治疗直肠癌的根治方法。包括切除肛门、直肠和部分乙状结肠以及广泛会阴、淋巴结清扫，腹腔会阴联合切除术（APR）目前限用于需要切除直肠的情况，病变累及括约肌复合体或肿瘤位于直肠下三分之二部分。如果保留肛门括约肌则无法进行足够的肿瘤清除。这个需要永久性直肠造瘘。 腹腔镜下的APR和前下段切除术（LAR）目前最常使用。LAR是保留括约肌的改良技术。
体位
l 改良截石位
l 如有需要则头低脚高位
切口位置：
腹部和会阴正中切口
手术大约时间
5-10小时
术中估计失血量
500-1,500ml
住院时间
7-10天
特殊手术器械：
l 2个放器械的桌子（腹部和会阴部器械）
l 长的骨盆器械，U型装置
l 输尿管扩张器的细胞检查
流行病学：
发病率：
l 结肠癌是排名第四的普通癌症，在癌症致死的疾病中占第二位（10%）。
l 2003年到2007年，诊断结肠癌的中间年龄是70岁。诊断发现约20%的患者有远部转移。
l 5-10%的结肠癌患者有家族结肠癌综合征，另外15-20%有家族史倾向。
l 结肠癌风险随着年龄增加（90%的患者年龄>50岁），和进食大量的红肉和动物脂肪相关。
l 阿司匹林，NSAIDs，和COX-2抑制剂被报道具有对抗结肠癌的作用。
患病率：
l 至2007年1月，美国有大约1,112,493的男性和女性患者有结肠癌和直肠癌病史。
l 2005年至2007年出生的男性和女性中5.12%被诊断出结肠癌和直肠癌。
l 尽管切除范围很大，局部癌症复发率高。
死亡率：
l 1999-2006年美国5年生存率是65%；高危人群是20%。
l 荷尔蒙替代治疗对于女性结肠癌患者可以有效地降低死亡率
麻醉目标/指导原则：
l 患者群是由病理变化以及合并症（年龄、吸烟、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉疾病、营养不良）转归而来。术前合并症的完善是为了更好的促进术后恢复。
l 维持组织氧供，灌注以及体液。患者术前1-3天提供清淡液体无渣饮食，并且肠道准备（泻药、灌肠，全肠道通过鼻饲管灌入生理盐水，聚乙二醇电解质灌洗液或者甘露醇）。
l 有效的镇痛药（开放手术使用硬膜外）。
l 术后拔管
l 术后监护在高级监护室满48小时
诊断：
症状：
l 症状取决于肿瘤的大小和位置
l 粪便的习惯和形状改变
l 直肠或下腹部疼痛，大便点状出血点，低位GI出血，便血和里急后重
l 根据病理过程表现为急性或者慢性疾病（克罗恩病，溃疡性结肠炎）。
病史：
l 肠道炎性疾病（克罗恩病，溃疡性结肠炎），遗传性结肠癌（家族腺瘤息肉病，Gardner综合症，Peutz-Jegher综合症，青少年息肉病，和遗传非息肉性结肠癌）。
l 仔细评估结肠癌和直肠癌的并发症、合并症、营养和功能状态。
标志/体格检查：
l 肠道炎症体征
l 贫血，体重减轻，未知原因的发热
l 腹壁和/或结肠内瘘管形成
l 检查发现直肠乙状结肠明显团块
药物治疗：
l IBD治疗：止泻、对氨基水杨酸盐（5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂（咪唑硫嘌呤和6-巯基嘌呤，环孢霉素）、抗生素和疼痛药物。
l 患者在术前做完全的辅助放化疗或者在术后完成。
l 治疗结肠癌的化疗药物有5-FU和四氢叶酸。伊立替康或者奥沙利铂用于转移性疾病。
l 合并症的用药（抗高血糖、抗高血压、抗胆固醇药物、阿司匹林等）
诊断性检查&解释
化验/检查
l CBC、PT/PTT、肌酐、前蛋白、和LFT。
l 电解质如果用了利尿药，ACE I，肾功能不全。
l 结肠镜检查（肿瘤的位置，大小和数量）
l CT扫描（肿瘤的位置、大小，直肠旁和血管浸润情况，腹膜和肝脏转移情况）
l 其他检查（TEG、ECG、CXR、超声心动图、运动试验、PFT）。
合并的器官障碍
l 出血或者隐形失血引起的贫血
l 转移：腹部疼痛（肝肿大）和肝脏转移引起的肝功能不全；骨转移引起的骨骼疼痛；腹腔转移引起的腹水；膀胱功能不全，骶骨或者坐骨神经病变，骨盆转移引起阴道流出物或者出血。
l 肥胖/营养失调
l 肠道炎症以及相关后遗症
l 年龄相关的发病率：糖尿病、高血压、冠状动脉疾病
治疗：
术前准备：
术前用药：
l 需要镇静药和镇痛药
l 减少胃内容物容积，可以加用中和胃酸的药物
l 持续用药（抗生素、抗炎药/免疫抑制剂、抗高血压药、抗心律失常药、其他）。
l Alvimopan用于治疗术后肠道功能恢复是一种趋势。
知情同意的特别注意事项：
l 输血的知情同意
l 放置硬膜外导管用于术后镇痛的知情同意
l 术后插管以及重症监护可能的知情同意
抗生素/常用微生物
l 预防性使用头孢替坦或者头孢西丁；对头孢类过敏可以使用甲硝唑加上氨基糖苷类药物。
l 格兰阴性需氧菌和厌氧菌
l 机械性肠道准备可以减小排泄物体积，但是不能降低粪便含菌量
术中管理：
麻醉选择：
l ETT全麻
l 硬膜外置管用于术后镇痛：需要排除禁忌症，预先检查药物清单（中药，氯吡格雷，低分子肝素，或者其他影响凝血功能药物），术前PT/PTT/INR检查或者其他先进的凝血功能测试（TEG，PFA）。术后DVT（肝素5,000U SQ BID）用于预防血栓不是禁忌。
监测：
l ASA标准监测
l 有创动脉监测（脉冲式血压监测，收缩压变异性[SPV]用于评估血容量的状态，抽血用于实验室检查）；对于高危患者可以诱导前放置动脉导管。
l 2路大孔径的静脉通路用于液体复苏治疗。中心静脉导管适用于外周静脉差或者术后需要TPN的患者。
l 导尿管：输尿管扩张管在术前放置好，用于术中识别输尿管。
诱导/气道管理：
标准诱导技术和程序为了维持血流动力学稳定，同时预防饱胃。
维持：
l 避免使用一氧化氮。空气-氧气混合气体，0.5的FiO2用于识别氧气流出。
l 持续硬膜外给局麻药/麻醉药混合物可以用于整个手术过程的镇痛。
l 可能需要置入经鼻胃管。
l 容量：APR主要过程是复杂肠道切除术；出血可能是碰到骶前静脉丛。另外，还有隐形液体丢失。应该密切监测血容量状态以维持器官灌注。
l 外科医生可能会使用靛蓝和胭脂红染料来排除输尿管损伤；这将会降低氧饱和度读数。
l 监测血糖，血清电解质，ABG，ACT 和其他凝血指标。
拔管/出手术室
l 标准拔管指征
l 术后通过硬膜外导管拔出的感觉-运动试验和检查硬膜外穿刺的位置来判断疗效以及并发症。
术后监护：
床旁监护
l 48小时高级监护室或者重症监护室。
l 需要有创的血流动力学监测来指导液体容量/血制品输入。
镇痛
l 硬膜外：依照ASRA指南维持或者移除硬膜外导管。
l 硬膜外禁忌或者腹腔镜手术可以使用静脉多模式PCA。
并发症：
l 腹腔内脓肿，切口感染（10%），吻合口漏（15%）。
l 术后肠梗阻
l 输尿管、下腹部或者骶旁神经丛损伤
l 术后发热和白细胞增多不常见
l 心脏不良事件（低血压、高血压、心率失常、缺血、梗死和慢性心衰）
l 老年患者术后瞻望
l 硬膜外穿刺部位感染或者血肿（非常罕见）
预后
l 广泛切除术后30%患者复发。
l 进行性的直肠癌患者最好的预后方案是术前放化疗，手术最大范围的切除（margin free），和术中局部放疗。
联系客服
