右美托咪定能与局麻药混合用于鞘内注射吗？

右美托咪定（dexmedetomidine）

别名盐酸右美托咪定；Dexmedetomidine 在水中及易溶解，在甲醇、无水乙醇中易溶，在无水乙醚、0.1mol/l盐酸溶液中几乎不溶，分子式：C13H16N2，分子量：200.28000。右美托咪定为有效的α2-肾上腺素受体激动剂，对α2-肾上腺素受体的亲和力比可乐定高8倍，临床适应证为静脉镇静药常用于 ICU 患者镇静和非气管插管患者术前和术中镇静。尽管右美托咪定与局麻药混合应用仍未在其适应症中，近来发现有较高的安全性，同时可显著增强局麻药阻滞效果。

混合药理学

右美托咪定与布比卡因混合用于大鼠坐骨神经阻滞，具有浓度依赖性，随着浓度的增加（0.5、2、6、20 μg/kg）, 右美托咪定镇痛效果逐渐增强。相比于皮下注射，神经周围右美托咪定的注射显著延长局麻药镇痛时间，与阻滞侧的后爪比较，大鼠未阻滞侧后爪缩足活动并未见明显改变，表明其发挥作用并非通过全身反应而是通过局部反应。其局部注射增强镇痛效果的作用主要是通过阻断 C 类神经纤维和小髓鞘神经纤维上的功能依赖性阳离子电流使神经纤维处于超极化状态而不能恢复到静息膜电位，阻止了神经纤维形成新的电流。

右美托咪定与局麻药混合应用的安全性

使用大剂量右美托咪定（20～40 μg/kg）作为布比卡因或罗哌卡因佐剂的动物研究均未发现任何神经毒性。右美托咪定的安全性主要与其能显著抑制局麻药急性促炎反应相关，右美托咪定镇痛的作用可能与激动α2 受体有关。右美托咪定能缓解布比卡因的神经毒性，鞘内注射右美托咪定有显著的神经保护效应。尽管大量的研究均证实右美托咪定与局麻药混合应用的安全性，目前的证据尚不足以完全确定其临床安全性。

右美托咪定与局麻药混合应用于外周神经

外周神经置管是目前常用的术后持续镇痛方式，但导管移位，感染等不良反应。因此，对健康志愿者的研究分析表明罗哌卡因（7.5 mg/mL）中加入 20 μg 右美托咪定能使尺神经阻滞时间延长 60%，而静脉注射右美托咪定对神经阻滞持续时间影响不大，阻滞时间仅延长 10%。右美托咪定与局麻药混合最佳剂量为 100 μg，该剂量能显著延长神经阻滞持续时间且不产生明显副作用。目前已知的主要副作用有心动过缓，阻滞后的感觉异常及镇静作用。因此，需要权衡获益（延长阻滞持续时间）和其所致的副作用（如神经损伤，镇静和血流动力学变化），以期达到最佳的平衡。已有的研究表明长效局麻药中添加右美托咪定可显著延长感觉神经阻滞时间和镇痛持续时间。目前将 100 μg 作为右美托咪定的推荐剂量。但是，理想的右美托咪定剂量是既可延长神经阻滞时间又能减少右美托咪定所致的血流动力学紊乱和镇静等副作用，因此，还需要更多的临床试验对右美托咪定适用剂量进行探究。

右美托咪定与局麻药混合应用于椎管内麻醉

3~10 μg 右美托咪定作为等比重或重比重布比卡因佐剂用于蛛网膜下腔麻醉时，显著延长感觉神经阻滞时间，且患者首次需要镇痛药的时间延长 70%，运动神经阻滞时间延长 80%。未增加腰麻时血流动力学紊乱发生率。分别用 5 μg 和 10 μg 右美托咪定与重比重布比卡因配伍使用，在神经阻滞持续时间方面的研究结果与上述类似，并未发现右美托咪定用于蛛网膜下腔麻醉时具有剂量依赖性，3~5 μg 右美托咪定与布比卡因或者罗哌卡因配伍使用可显著延长腰麻时间且不影响血流动力学。硬膜外麻醉的研究结果与蛛网膜下腔麻醉类似，但硬膜外应用右美托咪定患者更易产生镇静作用。

总结

目前的研究并未评估右美托咪定与局麻药混合应用对于术后首次使用阿片类药物的时间，术后疼痛，阿片类药物使用总剂量，下床活动以及住院时间等的影响，这些研究直接决定了右美托咪定的应用价值。超声引导下的神经阻滞可减少局麻药的用量，未来的研究中可以尝试将右美托咪定作为局麻药用于超声引导下的神经阻滞中，观察是否所需局麻药剂量更少。右美托咪定的副作用如心动过缓和镇静具有剂量依赖性，而其镇痛作用具有浓度依赖性。减少注射容量能有效增加右美托咪定的镇痛效果并可抑制组织和血管的吸收进而减少其副作用。