概述
· 成像技术的进步和神经放射学介入操作领域的发展增加了对“手术室外”麻醉工作的需求。然而，这方面仍存在一些挑战：
辐射暴露危害：电离辐射的早期效应是剂量依赖性的，随着辐射剂量的增大，风险也增大。也可在暴露后数年发生。
特殊的手术室环境：DSA操作室常常因为庞大而难以移动的放射设备而拥挤不堪，麻醉的空间通常很小；大型的辐射防护罩和沉重的铅衣使室内移动和接近患者变得困难，气道可能距离机器和麻醉医生都非常遥远，房间很昏暗，医疗辅助人员对麻醉支持可能并不熟悉（有经验的帮助通常都在远程）。
MRI的危害：铁金属材料具有弹射性而可能引发事故，电噪声可以干扰监测波形，噪音可能会分散注意力，电磁波可能使患者身体与监测导线接触的区域或者在有金属植入物的患者引起烧伤，而在危及情况下，撤回磁管并在房间内安排事故车约需90s（患者必须被从房间内转运离开）。
· 血管造影的介入操作可粗略地分为以下几类：
管腔闭塞。颅内和硬脑膜动静脉畸形（AVM）、肿瘤滋养血管、颅内动脉瘤和瘘管的栓塞治疗。
管腔开放和重建。动脉粥样硬化病变的血管成形术以及急性缺血性脑卒中溶栓或取栓术。
· 术中磁共振成像系统（IMRIS）可应用于：
脑肿瘤切除
植入深部脑刺激电极（DBS）和脑电图（EEG）电极
· 以下诊断性操作通常需要在麻醉下进行：
小儿患者
不能合作的或者幽闭恐惧症患者
患者病情复杂，需要严密监测血流动力学情况
体位
· 诊断性操作和介入性血管造影操作：仰卧抱臂
· 术中MRI：仰卧、俯卧、侧卧和半坐位
切口
· 诊断性和介入性操作：通常通过股动脉插管，但是，有时也会利用颈动脉或者肱动脉
· 术中MRI：开颅手术切口
大概的时间
· 诊断性操作：30-60分钟
· 血管造影介入治疗：4-6小时
· 术中MRI：4-6小时
预期的预计失血量
· 诊断性和血管造影介入治疗：无出血或少量出血
· 术中MRI：50-500ml，取决于病变部位和大小，以及操作的复杂程度
住院时间
诊断性操作：门诊或住院
手术需要的特殊设备
· 造影剂
· 传递线圈的血管内导管，可拆卸的球囊和栓塞剂
· MRI室需特别配备供手术所需的兼容的麻醉机、监护仪和其他设备
流行病学
发病率
· 据估计，在2009年，共施行40663例颅内血管造影术、109000例颈动脉内膜切除血管成形术，和700000例经血管内动脉瘤修复术。
· 在2010年，约有1047例神经介入的MRI操作被实施，相较于5年前这项技术刚开始实施时，这个数字增长了300%。
静脉应用造影剂：过敏反应的发生率为1/170000
麻醉原则
· 即使是因诊断性操作而仅接受深度镇静/镇痛的患者，也应进行全面的术前评估。
· 出于麻醉安全考虑，必须遵守“手术室外”标准，包括：
可靠的氧源和备用氧源
气道设备（例如：人工呼吸机）
标准的ASA监护
吸引
如果使用挥发性麻醉剂，则需安装废气吸收装置
麻醉药物和急救药物
充足的空间
可提供心肺复苏的设备和人员
充足的安全电输出
可依靠备用电池提供充足的照明
· 保持区域静止，以及患者气道显露可见、血流动力学稳定
术前评估
症状
取决于诊断和适应症
病史
· NPO状态
· 海鲜、碘、静脉造影剂或鱼精蛋白过敏反应
· 是否能够平卧，是否有鼾症和睡眠呼吸暂停病史
· 获得性或植入性金属装置，大范围纹身，永久性眼部妆容
体征/体检
· 取决于诊断或适应症，应包含一项基线水平的神经学检查、Glasgow昏迷评分、与疾病相关的特异的评分系统（蛛网膜下腔出血的Hunt Hess分级以及卒中的NIHSS）
· 大体的医学和气道检查
用药史
· 介入操作：抗血小板药物、抗凝药，用于脑保护或者减少血管痉挛的钙通道阻滞剂，预防或治疗血管痉挛的3H疗法（高血压、血液稀释和高血容量）
· 术中MRI：激素、利尿剂、抗惊厥药
· 止痛药物：头痛药、iMRI操作中的镇痛药
· 与患者的合并症相关的特殊用药
诊断性测试与解释
实验室/研究
· 静脉应用造影剂前通常需检测患者血BUN/Cr水平
· 取决于合并症
并发的器官功能障碍
取决于需要进行的操作
治疗
术前准备
术前用药
· 按需给予抗焦虑药物；老年或意识改变的患者以及因癫痫需置入EEG电极的患者应慎用或避免使用
· 卒中的患者通常饱胃，应考虑应用抑酸药和减少胃容量的药物
· 计划行DBS的帕金森患者应在手术日晨服用多巴胺能药物和抗胆碱能药物
· 肿瘤患者可能需要增加类固醇药物或者抗癫痫药物的剂量
· 在“高危患者”，皮质激素以及可能的抗组胺药可降低造影剂的过敏反应
· 辐射安全：铅衣、甲状腺防护罩和防护眼镜均应佩戴，如果合适的话，也应给患者佩戴以及麻醉医生！
· 一旦手术开始，病人的操作可能遇到各种困难，因此应细致谨慎行事
知情同意的特殊问题
· 儿童患者需获得家长的知情同意
· 不合作的或者认知功能改变的患者需要获得一名家庭成员或者律师的知情同意
抗生素/常见的病原体
· 诊断性操作和介入性血管造影：通常认为是清洁手术
· 术中MRI：皮肤病原体，通常给予第三代头孢菌素
术中管理
麻醉选择
· 诊断性操作可能仅需要最低程度的镇静或者清醒镇静，有时候甚至可以由非麻醉医生实施镇静。当患者需要深度镇静/镇痛或全身麻醉时，通常需要麻醉医生的参与。是否需要麻醉医生主要取决于以下因素：操作本身、患者体位、患者合并症、是否可以接触到患者，以及当患者气道梗阻或窒息的情况下易于给予通气或气管内插管。
· 介入性操作：一般选择全身麻醉，深镇静/镇痛通常用于一些血管再通操作。
· 术中MRI：全麻。在MRI引导下切除语言功能区的占位时有时会采取清醒开颅手术的方法。
监护
· 标准ASA监护
· 介入性操作和术中MRI需要监测有创动脉压
· 在一些神经病理栓塞性操作中需监测神经生理诱发电位
· 颅内压（ICP）监测
· 激活的凝块时间（ACT）
· 神经肌肉抽动监测
· 在接受局麻监护的患者中检查其神经功能
· Foley导管监测患者尿量
· 鼻咽温探头可能会干扰血管成形画面，腋下或者皮肤探头可能是更好的选择。在进行术中MRI时，可采用腹股沟光纤探头。
麻醉诱导/气道管理
· 准备好在不很理想的体位行麻醉诱导和气道管理。
· 麻醉诱导后为了使成像设备自由移动或者在MRI扫描时将设备转移至安全的磁场区域，通常需要加长型气管导管和输液通路。
· 一些术中MRI的手术室在扫描设备外区域配备有诱导室，这使得在诱导阶段麻醉医生可以获取任何麻醉器械。诱导完毕后患者在辅助/控制通气（气囊和回路）下被转移至扫描设备处。
· 相较于喉罩，肌肉松弛后行气管内插管使气道更易于固定、安全性更高、可控性更佳。
麻醉维持
· 应仔细固定患者体位的压力点，因为手术开始后患者即被无菌巾覆盖，且其双上肢均被裹起，很难被触及。
· 针对造影剂的肾保护措施：目前还没有一种策略被证明有效并获得一致赞同。对于肾功能受损的患者，通常采用术前水化的方法。严重的致命性造影剂反应中，有2/3发生于应用造影剂后最初的几分钟内。
· 无论是否将导管置入血管内，患者都需要行肝素化。应监测ACT知道治疗。无论是否使用肝素，都应准备好鱼精蛋白。
· 由神经介入科医生在操作后应用抗血小板药物。
拔管/复苏
· 避免使患者咳嗽、呛咳或用力，这些可导致高血压并增高颅内压。
· 应使患者足够清醒并接受神经学检查。
术后管理
· 可能需要将患者长距离转运至术后苏醒室（PACU），应适当准备好监护设备、额外的氧气、通气设备和急救药物。
· 标准的PACU内患者评估流程、患者管理流程和转出规则
· 拔除腹股沟处股动脉内鞘后数小时内不可弯曲患者腹股沟部位。如果需要头高位，那么可以考虑将患者置于反Trendelenburg位。
床位
各种床位均有可能
镇痛
· 介入性神经放射学操作术后通常无痛，而且术中在穿刺部位已注射局麻药物。
· 短效麻醉药物通常比长效麻醉药物更可取。
合并症
· 穿刺部位血管穿孔
· 误使非病变血管闭塞
· 造影剂碘的过敏反应的表现不一，轻者只有轻微的症状如弥散性荨麻疹和瘙痒，重者可出现喉头水肿、威胁生命的心律失常、低血压、支气管痉挛、肺水肿、抽搐、晕厥，甚至死亡。已经证实，非离子型造影剂介质可显著降低其发生率。
· 造影剂肾病：通常在注射造影剂后1-3天发病。高危因素包括：已存在肾脏疾病、容量不足、大剂量或重复应用造影剂以及同时应用其它肾毒性药物。口服或静脉应用茶碱、乙酰半胱氨酸、非诺多泮、他汀类药物或者波生坦（一种内皮素拮抗剂）对此类肾损伤并非总是有效。
预后
各不相同，取决于患者术前合并症、潜在的病理基础、操作的部位和手术范围
临床要点
· 在参与具有挑战性的病例前，麻醉医生勿忘穿戴具有防辐射作用的铅材质的套装。
· 预期潜在的并发症，保证适当的麻醉设备。
· 当患者接受栓塞手术或者血管再通术时，应用持续输注肌肉松弛药的全身麻醉有助于使患者处于静止状态而有助于手术的进行。
· 切除靠近语言功能区的肿瘤时，可能需要应用镇静技术或者“睡眠-清醒-睡眠”技术。
联系客服
