胆囊息肉的风险分层与随访

胆囊息肉(gallbIadder polyp，GBP)是指源自胆囊壁黏膜向胆囊腔内突起的，非胆结石、非胆泥、非黏膜皱褶、非胆囊壁局灶性增厚的，无活动性无声影的，有蒂或无蒂的实性结构。GBP也称作胆囊息肉样病变，多由超声检查偶然发现，一般人群中发生率约为3%-6%。

GBP的病理特征

GBP按病理性质分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉两类。绝大多数GBP是良性的非肿瘤性息肉，即胆固醇息肉和炎性息肉。接受胆囊切除术的GBP患者中，约0.4%为肿瘤性息肉，肿瘤性息肉分两种组织学类别：幽门腺腺瘤和胆囊内乳头状肿瘤。

肿瘤性息肉平均大小约为18-21 mm，非肿瘤性息肉平均大小约为4-7.5 mm。非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉超声鉴别困难。

GBP与胆囊癌

6%的胆囊癌源于胆囊息肉癌变。绝大多数超声发现的直径＜10 mm 的GBP，是非肿瘤性息肉，发生癌变的风险可忽略不计。肿瘤性息肉的癌变率极低。可见，非肿瘤性息肉与肿瘤性息肉的鉴别，不如良性息肉与恶性息肉的鉴别来得更有意义。

GBP是种当前临床过度诊疗的疾病

多个研究显示，大于10mm的胆囊息肉中仅0.4%是恶性息肉，大多数恶性息肉通常＞20 mm，手术切除的胆囊息肉绝大多数是良性息肉；小的胆囊息肉患者罹患胆囊癌的总体风险与一般人群一致。目前诸多关于GBP的诊疗指南，多以息肉大小＞10 mm为手术阈值，对这类小息肉推荐积极的治疗，导致不必要的胆囊手术切除、频繁和长时间的影像学随访，给患者带来身心损害。当前有关指南备受质疑。

基于以上背景，美国超声放射医师学会（SRU）2022年，推出了关于胆囊息肉管理的共识（下文简称SRU共识）。

SRU关于GBP的风险分层及随访

SRU共识认为，超声鉴别非肿瘤性息肉与肿瘤性息肉，不如良性息肉与恶性息肉的鉴别有意义。恶性息肉通常平均直径及生长速度大于良性息肉，超声首次发现胆囊息肉时，应评估息肉是否具有侵袭性或恶性潜能。若怀疑具有侵袭性或恶性潜能，则需肿瘤专家会诊；若不怀疑具有侵袭性或恶性潜能，则根据息肉的超声形态特征进行风险分层评估及随访。

SRU共识定义超声检查首诊未怀疑具有侵袭性或恶性潜能的胆囊息肉，分三个风险层级：极低风险、低风险与不确定风险。

极低风险胆囊息肉

极低风险胆囊息肉包括两个类型超声表现的息肉：“球在壁上”表现息肉和细蒂息肉。

所谓“球在壁上”表现，就是指息肉与胆囊的附着关系，就像一球体放在一平板上，球与平板呈“相切“接触。“球在壁上”表现息肉和细蒂息肉，直径＜10mm，无需随访；直径10-14mm，超声首诊后的第6、12、24个月超声随访；直径≥15 mm，外科会诊。

▲极低风险胆囊息肉之“球在壁上”表现息肉

▲极低风险胆囊息肉之细蒂息肉

低风险胆囊息肉

超声表现为宽蒂或无蒂但基底宽大的息肉为低风险胆囊息肉。息肉直径＜7mm，无需随访；直径7-9mm，超声首诊后1年随访；直径10-14mm，超声首诊后的第6、12、24、36个月随访；直径≥15 mm，外科会诊。

▲低风险胆囊息肉之细蒂息肉

▲低风险胆囊息肉之无蒂宽基底息肉

不确定风险胆囊息肉

不确定风险胆囊息肉超声表现为息肉附着处胆囊壁局灶性增厚，壁厚≥4mm。息肉直径＜7mm，超声首诊后的第6、12、24、36个月超声随访或直接外科会诊；息肉直径≥7 mm，外科会诊。

▲不确定风险胆囊，息肉附着处胆囊壁局灶性增厚，壁厚≥4mm

随访12个月，若息肉增大达4mm以上或直径达相应风险界定阈值者，外科会诊；若随访过程中息肉缩小达4mm以上者，则无需再随访。

SRU共识认为胆囊息肉的大小、数目、回声性、血供表现等皆不是胆囊癌独立的危险因素。

参考文献：Kamaya A, Fung C, Szpakowski JL, Fetzer DT, Walsh AJ, Alimi Y, Bingham DB, Corwin MT, Dahiya N, Gabriel H, Park WG, Porembka MR, Rodgers SK, Tublin ME, Yuan X, Zhang Y, Middleton WD. Management of Incidentally Detected Gallbladder Polyps: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Recommendations. Radiology. 2022 Nov;305(2):277-289.