《ACR甲状腺超声报告词典》学习笔记

超声是甲状腺结节的首选检查方式，由于与超声医生个人经验的依赖性强，以及不同超声医生间采用不一致的描述定义来解释超声特征，是导致诊断质量均一性较差的两大主要原因。理解掌握ACR甲状腺超声报告词典，是超声医生做好甲状腺超声的必备基本功。

ACR甲状腺超声报告词典

ACR定义甲状腺结节超声报告词典，包括内部结构、回声、形状、边缘、强回声灶等5个征象作为危险分层的指标，对所有的甲状腺结节进行分类。

• 内部结构（composition）：即依据结节内部软组织与液体的组成比例来分类。

(1)实性结节（solid nodules）：结节完全由软组织组成，无液体成分。

(2)实性为主结节（predominately solid nodules）：软组织占结节体积的50％以上。

(3)   囊性为主结节（predominately cystic  nodules）：软组织占结节体积的50％以下。

(4)囊性结节（cystic nodules）：完全为液性成分，无软组织成分。

(5)   海绵结节（spongiform nodules）：完全由微小囊性成分组成，或微小囊性成分占结节体积的50％以上。

▲实性结节声像图，病理：良性滤泡结节

▲实性为主囊实性结节声像图，病理：良性滤泡结节

▲囊性为主囊实性声像图，病理：良性滤泡结节

▲囊性结节声像图，病理：单纯性囊肿

▲海绵结节声像图，病理：胶质结节

背景与临床意义：内部为出血形成血凝块时似实性成分，主要用彩色多普勒血流成像资以鉴别。5％～27％的实性结节为恶性结节，囊实性结节无论囊性为主还是实性为主，其恶性比例较低。评估囊实性结节，最重要的是评估实性部分：如实性部分偏心且边缘呈锐角，恶性风险增加；实性部分为低回声分叶状、边缘不规则或点状强回声或有血流信号，恶性风险增加；如实性部分为等回声不偏心、边缘非锐角、边缘光滑、彗星尾征，良性可能性大。纯囊性或海绵结节恶性风险极低。

• 回声（echogenicity）：结节内非钙化实性部分的回声水平，参照物为周围甲状腺组织。

(1)高回声：回声水平高于甲状腺组织。

(2)等回声：回声水平与甲状腺组织相近。

(3)低回声：回声水平低于甲状腺组织。

(4 ) 极低回声：回声水平低于邻近颈部肌肉。

▲高回声结节声像，病理：腺瘤

▲等回声结节声像，纵横比大于1，病理：滤泡变异，乳头状癌

▲低回声结节声像，病理：良性滤泡结节

▲极低回声结节声像，结节（N）回声低于颈部肌肉，病理：乳头状癌

背景与临床意义：回声参照物应选择紧邻结节的正常甲状腺组织作对比。当甲状腺组织背景回声异常时，如桥本甲状腺炎，甲状腺结节实性成分的回声仍应以邻近甲状腺组织为参照，但需注明甲状腺组织背景回声改变情况。如果结节为混合回声，可以描述为以高回声、等回声或低回声为主。

• 形态（shape）：纵横比定义为横切面上前后径与横径之比，纵横比大于1（taller-than-wide）是可疑恶性结节的重要超声特征。

背景与临床意义：研究表明横切面和纵切面测量的纵横比差异无统计学意义。为了测量简便一致，ACR推荐采用横切面上测量纵横比。

• 大小（size）：结节大小是指纵切面测量最大长径、横切面测量前后径及横径。

轴向测量3个径线：①矢状面最大长径；②横切面最大径；③同一图像上垂直于该所测径的最大径。如果结节周边有晕，测量时注意将晕包括在内。需特别注意：纵横比的测量则不同，为横切面上平行于光束的前后径与垂直于光束的横径之比。

▲矢状面结节最大长径的测量，此时可能非标准的矢状切面

▲横切面结节最大横径与前后径的测量，此时可能非标准的横切面切面

背景与临床意义：结节大小不是乳头状甲状腺癌（PTC）的独立预测因子，结节大小与恶性肿瘤风险之间的关系不明确，其他超声特征的研究数据与结节恶性与否的关系更密切。大结节更趋向系PTC以外的其他类型恶性结节，如滤泡癌等。目前多认为对小于1cm的结节不建议进行穿刺活检。

• 边缘（margins）：边缘是指结节与甲状腺腺体组织或邻近腺体外结构的边界或界面。

(1)光滑：完整、规则的圆形或椭圆形。

(2)边缘不规则：结节边缘有毛刺、锯齿或成锐角，伴或不伴周围组织浸润。

(3)分叶：边缘局限性圆形软组织突人邻近腺体组织，单发或多发，大小不一。

(4)边界不清：结节与甲状腺腺体组织边界难以辨认，无边缘不规则或分叶。

(5)腺体外侵犯：结节延伸突破甲状腺被膜。

(6)声晕：由环绕结节周围的低回声形成的边界，完全或不完全环绕结节。可分为均匀细晕、均匀粗晕或不规则晕。

▲边缘光滑、完整、规则的类圆形结节

▲边缘不规则，结节边缘呈锯齿样，不伴周围组织浸润

▲结节外侵突破甲状腺被膜，侵及肌层

▲结节呈分叶状往内后侵袭，压迫气管食管，病理：乳头状癌侵及喉返神经

▲峡部左侧，边界不清无血流信号的囊性为主结节（木乃伊结节）

背景与临床意义：边界光滑常见于良性结节，但部分恶性结节边缘光滑。不规则边界体现结节的侵袭性生长模式，不规则或分叶状提示可疑恶性。边界不清不是恶性结节的特征，良性增生结节和甲状腺炎亦常见。声晕可能为结节周边的纤维包膜或假包膜，均匀的晕提示为良性结节。大部分恶性结节没有包膜，但10％～24％的恶性结节有完整或不完整的晕。甲状腺结节突破甲状腺被膜累及周围软组织提示侵袭性病变。

• 强回声灶（echogenic foci）：强回声灶是指相对于周围组织回声显著增加的局部病灶,其大小形态不一，单发或簇状分布，后可伴声影。

(1) 点状强回声：无后方声影，直径小于1 mm，包括实性成分内的小彗星尾征。

(2) 粗大钙化：后伴声影，可形态不规则。

(4)周边钙化：钙化完全、部分环绕或占据结节的大部分边缘，常遮挡结节内部成分。

(4) 彗星尾征：彗星尾征是一种混响伪像，随深度增加回声衰减，宽度逐渐变窄，呈三角形。

大彗星尾征：大于1 mm；小彗星尾征：小于等于1 mm。

▲低回声实性结节内点状强回声伴小彗星尾征，病理：乳头状癌

▲甲状腺癌淋巴结转移，淋巴结内粗大钙化

▲囊性为主结节无回声内点状强化伴大彗星尾征，病理：良性滤泡结节

▲箭头指示实性为主结节边缘钙化，病理：胶质结节

背景与临床意义：强回声可以出现在良性、恶性结节。甲状腺结节内的点状强回声可以是微钙化，也可以是一些细小囊的后壁。因此，把点状强回声全部定义为微钙化是不恰当的。微钙化诊断恶性结节具有很高的特异度，粗大钙化结节较无钙化者的恶性风险增加，边缘钙化目前的研究结果不一致。最近有作者将慧尾征分为大小两种，15％具有小慧尾的结节为恶性，而在囊性或囊实性结节内发现大慧尾则良性可能性大。对于结节内的强回声，应该描述类型，如同一结节内有多种类型的强回声，需分别描述。

小结

甲状腺结节的内部结构、回声、形状、边缘、强回声灶等5个征象作为危险分层的指标，简单易行，是甲状腺超声规范化均质化的前提。甲状腺结节血流征象特异度不高，该报告词典未列作危险分层指标。

参考文献

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