腹腔镜下近端胃切除管状胃食管改良吻合术

作者：王华摄,陈春宇,陈浩,廖艺,向军,彭俊生,杨祖立

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2023, 26(8)

由于操作简单、吻合口少及保留正常的十二指肠通道等特点，管状胃与食管吻合是近端胃切除术后主要的消化道重建方式之一，但由于食管胃结合部结构和功能的缺失仍存在较高的食管反流发生率。为了改善近端胃术后的食管反流，笔者单位多年来不断探索，通过管状胃、胃底重建、胃底折叠和类双肌瓣的食管残端包埋等复合抗反流技术对腹腔镜近端胃切除管状胃食管吻合术进行了改良，同时利用侧侧吻合技术减少吻合口狭窄的发生。本文与同道分享腹腔镜下近端胃切除管状胃食管改良吻合的手术视频及相关操作经验。

一、手术过程

视频病例为64岁男性患者，诊断贲门中分化腺癌cT1N0M0，按常规5孔法行腹腔镜下近端胃癌D1淋巴结清扫后安全切缘横行离断食管。（1）取剑突下腹正中4.0 cm切口，将胃近端提出体外。距肿瘤边缘5 cm用直线切割闭合器切除肿瘤并制作管状胃，管胃宽5 cm、大弯侧长约20 cm，胃残端行浆肌层加固缝合，距管胃近端6 cm处在胃前壁进行预开孔。（2）重新建立气腹，3-0薇乔分别缝合食管残端中点两侧并向下向两侧牵拉，食管残端中间开口，胃管经食管小切口引出备指引吻合。（3）将管胃近端置入食管后方的纵隔内，先将45 mm的直线切割闭合器的钉仓侧置入胃腔、在胃管的引导下将抵钉侧平行食管长轴置入食管腔后行食管后壁正中和残胃前壁吻合。先用倒刺线1从左至右行食管胃壁连续全层缝合关闭共同开口、包埋食管残端右侧角，然后将食管右前壁与管状胃右侧浆肌层折叠缝合5针，接着用倒刺线2将食管左前壁与管状胃左侧浆肌层折叠缝合5针并包埋食管残端左侧角。两侧折叠程度达食管前壁的1/3周。（5）冲洗腹腔放置引流管后结束手术。（6）术后按照加速康复外科路径，于第1天拔除胃管并逐步进食，术后第7天康复出院。术后半年复查无明显反流症状、胃镜及上消未见明显食管反流，吻合口通畅，人工胃底存在。

二、改良要点

（1）制作管状胃时胃窦部小弯侧第一枪的角度直接影响管状胃的长度，经上腹小切口建议自上而下。胃残端建议行浆肌层加固缝合。管胃预开孔处的上下缘缝合可以避免胃壁夹层形成及减少胃壁出血。（2）管状胃组织比较厚、食管裂孔空间比较小，建议部分切开双侧膈肌脚以便显露。用45 mm的直线切割闭合器距管胃近端6 cm完成吻合后可以形成一个假胃底。（3）食管残端两侧的缝合有利于对食管下段的控制、悬吊和牵拉；食管残端中点处切开进行胃前壁和食管后壁正中吻合有助于保护食管下段的血运。关闭共同开口后，将食管残端两侧角包埋可以减少残角缺血及瘘的发生。（4）食管下段的包埋类似Toupet折叠操作：在胃-食管共同开口的两侧，与胃-食管吻合口平行，将食管前壁与管状胃两侧浆肌层折叠包埋食管2/3周，左右缝合各3~5针，长度与胃食管吻合口等长，自下而上或自上而下缝合均可，可以进行间断缝合，但倒刺线的连续缝合更有利于操作。