【小编按】要想做好腹股沟疝手术，先要弄清解剖层次和手术原理，今天，小编请来中山六院的陈双教授，就疝手术的基本原理这一话题给大伙谈谈，希望对各位临床实践有所启发与帮助。
解剖，是外科之源。解剖，是外科之本。
——陈双
腹股沟疝手术是外科临床上最常见的手术之一，据保守的估算，在我国每年可能有超过300万至500万例病人需要进行此类手术。因此，做好此类手术不仅可影响到具体医疗质量，同时也是牵联到全社会的一项课题。
因此，如何做好腹股沟疝的手术，如何去更好、更快地学习，如何把握方向，回答这些问题，就要求我们，要从手术原理，从手术层次这样根本性问题入手。
历史告诉我们，每当对疝外科的相关解剖有新的认识，相应的疝外科发展就会向前取得明显的进步。例如，当我们重新认识了髂耻束(iliopubic tract)的结构和作用之后，就出现了后入路的术式(如，Nyhus术式）；换句话说，在这使我们知道如何利用髂耻束去进行疝的修补，这便使得后入路手术有了临床实际的意义。
再举个例子，当有人提出了肌耻骨孔(即Fruchaud氏孔)理念后，随后，才会有Stoppa手术和Gilbert手术等多种腹膜前修补术式。如果说我们都不知道肌耻骨孔有何意义，那么，Stoppa手术和Gilbert手术又怎能在外科有立锥之地？
所以，所有的外科手术原理都是建立在解剖学基础之上的，疝外科尤其如此。
其实，我们说髂耻束和肌耻骨孔等这些解剖结构原本就存在于体内，只是需要解剖专家和外科医生用临床的角度去观察、从手术的角度去发现其使用价值。这才是学习解剖的意义。
在历史的长河中，如果我们用时间的长度去度量一下，人类在认识腹股沟疝手术的历程和发展。我们会发现对腹股沟区的解剖的认识可大致划分为3个阶段
第一阶段，认识解剖层次和手术路径，这一阶段大约花去了近两个世纪，在经历了许多代的解剖学家和外科医生的努力，终于完成了手术局部的解剖的层次。
这一过程主要是通过对人体标本的解剖，从皮肤至腹膜，在解剖层次上我们可分为9层：
皮肤
皮下浅筋膜
皮下深筋膜
腹外斜肌腱膜
腹内斜肌
腹横肌
腹横筋膜
腹膜前脂肪
腹膜
（上图，左侧斜疝的解剖层次示意）
手术层次的确定，和层次间的相互关系、韧带等奠定了腹股沟术疝外科手术的路径和基本操作。
例如，腹股沟韧带的走行方向，决定了斜疝疝囊的走行方向；
腹壁下血管所在层次，决定了手术操作的安全层面和在术中确定斜疝 或直疝的边界。对股鞘和股管的解剖，决定了股疝的手术操作的路径，对腹股沟韧带和耻骨梳韧带的解剖可用于腹股沟疝的后壁加强（缝合修补），而陷窝韧带在股疝嵌顿时可做切开以解除嵌顿，这样，可避免切断腹股沟韧带。
（上图，右侧精索从后向前层次示意）
第二阶段，局部麻醉下的活体的病人身上发现了一层一层的腹股沟区可出现层次的移位。（这个过程用了近35年时间。）
以往的解剖层次主要是在尸体标本上建立的，但股沟区域的层次，外科医生的反复实践，在活体的病人身上还发现，腹股沟区解剖的分层在某种情况下是可以有特殊情况。而且这特殊性对临床手术特别有意义。例如，直疝三角的解剖在肌肉后为腹横筋膜、腹膜前脂肪、腹膜。但，若在膀胱十分充盈的条件下可使这一层次发生改变，充盈的膀胱可向两侧移行并占据部分直疝三角的部位。这种膀胱的推移，使我们在临床有时可见，在麻醉下在寻找疝囊时，一不小心会进入了膀胱。
第三阶段，近20年来特别是近10年，腹腔镜技术的发展和普及，改变了外科医生在腹股沟区的视野和观察方向。长期以来，人们对腹股沟区的解剖均是由外向内(由前向后)解剖与观察。腹腔镜技术(特别是高清技术)大大改变了对腹股沟区肌后层面的观察，腹腔镜的放大作用延伸了术者的视线，使手术解剖清楚、准确，出血更少，疗效也更确切。特别是斜疝，疝囊与精索的关系更为细致化。
但我们用腹腔镜观察，在腹股沟区域的后方，腹横筋膜和它的附属结构，如U形吊带、腹膜前环，及腹横筋膜到底是几层结构，为什么斜疝的疝囊总是在精索的上方等等这些问题尚未彻底弄清。还有待于我们今后要从人体胚胎学，发生学等方面进行最终的认识。
常规腹股沟疝的基本原理
作为疝外科医生不仅要熟知腹股沟区的解剖层次，还应明白和领会腹股沟疝手术的原理。
我们应认识到精索经腹股沟管穿出，在腹壁穿出过程中是经过一定长度和斜度的。从生理角度来看，腹股沟管的长度越长、斜度越大，其自身保护作用就越大。由此也可认为，重建腹股沟管的斜度与长度是手术修补的重要原理。
最早提出腹股沟管斜度与长度的概念是现代疝外科之父—意大利外科学家Bassini，其认为斜疝的发生是由于腹股沟管的斜度变直，长度变短所致。因此，Bassini修补的重要原理就是要恢复腹股沟管的长度与斜度，这一原理无论是经典的缝合修补还是用材料无张力修补，均同样适用。
（上图，右侧精索从后向前穿出过程，在腹壁中有一定的长度与斜度）
刚出生的婴幼儿腹股沟管很短，可小于1cm，内环与外环非常接近，但随着年龄的增加腹股沟管也会向两外侧延长，因此，刚出生的婴幼儿先天性斜疝是可以观察的，其中部分患儿可以自愈。随着骨盆的发育，腹股沟管也向外上沿长，因此，婴幼儿发不发生疝，一定与腹股沟管的长度相关。另外，对儿童腹股沟疝的疝囊高位结扎也应从解剖学上考虑结扎点应偏外侧，以利于恢复腹股沟管的斜度与长度。
请各位注意：腹股沟管在其走行的过程中，即不同层面的腹股沟管，其四周的解剖结构和对应的组织并不完全相同，请注意下图
（上图，在近耻骨结节区域，腹股沟管四周的解剖结构示意，左侧园形中12,3,6,9点均有相对应的组织）
还请注意在常规手术中游离精索，有无血管层面
如下方的动图
（上图，寻找无血管层面）
更详细的描述请参阅我们以往的《腹股沟管的解剖学观察》.（中国实用外科杂志，2014，34(1):90-92.）
（上图，寻找无血管层面）
本回书着落到此。
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