病历简介
患者男性，63岁，主诉皮肤巩膜黄染伴反复发热半月，无腹痛，无消瘦，无呕吐，无黑便。
入院后检查
肝功能检查 丙氨酸转氨酶（ALT） 104 U/L，门冬氨酸转氨酶（AST） 86 U/L，总胆红素 212 μmol/L，直接胆红素 116 μmol/L，碱性磷酸酶（AKP） 353 U/L，谷氨酰转肽酶（γ-GT） 116 U/L。
肿瘤标志物检查 甲胎蛋白（AFP） 2.4 ng/ml，癌胚抗原（CEA） 5.38 ng/ml，癌抗原199（CA199） 626 U/ml，癌抗原125（CA125）12.7 U/ml。
影像学检查 CT示肝门部胆管梗阻致肝内胆管明显扩张，胆囊壁增厚，胆囊多发结石，胆总管上段结石，门脉左支扩张，右支累及的可能性大（图1）。磁共振成像（MRI）示肝门区结构紊乱，肝门胆管显示不清，肝内胆管明显扩张，左右肝管分离（图2、3），肝门区占位可能性大，胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管扩张伴多发结石。
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图1 肿瘤累及门静脉右支（箭头所示）
图2 MRI冠状面示左右肝管
图3 MRI合成图像示左右肝管分离
图4 切除的右半肝标本
诊断
Ⅵ型肝门胆管癌，ⅢA期[T3N0M0，美国癌症联合会（AJCC）第7版]
治疗及术后病理
拟对患者行右半肝切除+肝门胆管癌根治术+胆总管切开取石+左肝管空肠Roux-en-Y吻合术。
术前给予患者左肝管经皮肝穿刺胆道造影和引流（PTCD）2周后，患者黄疸消失，肝功能正常，但出现高热，最高39.5℃。胆汁培养见绿脓杆菌及鲍曼不动杆菌。再次CT检查未见明显肝脓肿，右肝内胆管轻度扩张而无法行选择性PTCD。多次请感染科会诊后，先后予以环丙沙星、亚胺培南等抗感染处理后未见明显好转。遂剖腹探查，见肿瘤直径4 cm，位于肝门、左右肝管汇合处，侵犯门静脉右支、右肝动脉；12a、12p、12b组淋巴结肿大；胆囊大小为7 cm×6 cm×3 cm，充满结石，胆总管直径为0.6 cm，其下端可见直径为0.3 cm的结石数枚，右肝内胆管见多处脓性胆汁。
病理检查示胆管细胞癌Ⅱ级（多枚结节，最大直径为1～3 cm），伴卫星灶；第6组淋巴结（1/2枚）和第8组淋巴结（1/2枚）见癌组织转移，切缘阴性。免疫组化示胆管细胞肿瘤P53(-)，ki67(+)，CK(+++)，CK20(-)，CK19(+++)，CEA(+)，TopoⅡ(+)，P-gp(-)，Kras(-)，HER2(++)。术后分期为ⅢB期（T3N1M0， AJCC第7版）。
MDT讨论荟萃
·肝门胆管癌的术前诊断依赖于影像学资料中的间接征象，常只看到梗阻以上胆道扩张而无法明确肿块大小和浸润范围。本例患者的CT和MRI均未见明显肿块，CT肝动脉造影（CTA）上可见门静脉右支浸润可能性大，T分期符合T3；未发现有明显的淋巴结肿大，N分期符合N0；加行胸片检查等均未发现有远处转移征象，M分期为M0。根据AJCC第7版分期原则，本例肝门胆管癌的TNM分期为T3N0M0，属ⅢA期。
·本例肝门胆管癌术前未发现不可切除的征象（如肿块浸及双侧二级胆管，或浸润门静脉主干或双侧分支，或浸润一侧二级胆管和对侧门静脉或肝动脉），也未发现腹主动脉旁淋巴结转移和远处转移。因此，尽管分期较晚，但手术仍较顺利，整块切除了包括右半肝在内的肿瘤，并清扫至第2站淋巴结，实现了肝门胆管癌的R0根治性切除。
·患者术前出现严重的肝内感染征象，经过感染科会诊运用多种抗生素无明显效果，欲行PTCD来引流右侧肝内胆管，但未找到足够扩张的胆管，此时行联合肝叶切除根治术的风险极大。而如果不手术，则同样面临感染继续加重的可能，故果断行手术探查。
·手术和术后病理显示肿瘤侵犯门静脉右支，T分期符合T3；第6和第8组淋巴结各有1枚转移，N分期符合N1；术中未发现肝脏及腹膜等有转移结节，M分期符合M0。因此术后分期为T3N1M0，属ⅢB期。
·根据美国国立综合癌症网络（NCCN）的胆囊癌治疗指南，接受R0切除的ⅢB期肝门胆管癌术后可选择：①氟尿嘧啶为基础的化放疗；②氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。对本例患者选用的是吉西他滨1.4 g，d1、8、15，加奥沙利铂0.2 g，d1、15的化疗方案。
·肝门胆管癌接受R0切除后，两年中应每6个月随访1次，内容应包括肝肾功能、CT/MRI、胸片和肿瘤生物标志物检查。
小结
肝门胆管癌以切除率、生存率低为特点，长期以来疗效未得到显著提高。本例患者作为Ⅵ型肝门胆管癌的晚期病例，其诊治过程体现了多学科合作的原则。我们依据相应的指南制定了个体化治疗方案：放射科的影像学资料较准确地对病变的性质和范围及可切除性作了评估；术前由介入科医师实施PTCD减黄；感染科医师反复调整抗生素；外科医师在全面分析病情和综合评估效益风险比之后果断手术，顺利地实施了联合右半肝切除的肝门胆管癌R0根治手术；术后病理科医师对病变性质和分期进行再次评估后，由肿瘤科医师制定详尽的化疗方案。
■述评
肝门胆管癌的根治依赖于精准的综合评估
诊治现状
肝门胆管癌的发病率呈逐年增高趋势，约占全部肝外胆管癌的58%～75%，未接受规范治疗者确诊后的生存率仅为6个月～1年。20年来，外科医生一直致力于提高该病的手术切除率、扩大手术切除范围，试图通过根治性手术来提高疗效，虽然国内外的手术切除率由10%上升至54.3%～83.3%，根治性切除率提高到了30%～50%，但患者5年生存率仅10%～45%，中位生存期仅12～24个月，总体疗效仍不令人满意。
术前减黄的指征和意义
长期以来，学术界对术前减黄的利弊、引流方式及引流时间存有较多争议。术前减黄可改善患者的肝功能和全身状况，提高手术的耐受性，降低肝叶切除后肝功能衰竭的发生率，但并不能降低术后围手术期死亡率，同时也会增加胆道感染的可能，且存在出血、胆漏等并发症。纳吉诺（Nagino）对177例肝门胆管癌患者术前行PTCD，使手术切除率及根治性切除率分别达到80%和61%，其中有100例接受联合尾状叶切除及不同范围的肝叶切除，而手术死亡率及住院死亡率只有6%和9%。因此，对于Ⅲ型和Ⅳ型肝门胆管癌，若总胆红素＞256 μmol/L，黄疸时间>4周，且需行半肝以上切除，或术前存在难以控制的胆道感染，应行PTCD。一般至少应引流保留侧肝脏胆管，以降低术后肝功能衰竭的发生率。
[未完待续，下接《肝门胆管癌的诊治》（下）]
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