第一个早癌切除以后再次发现早癌，这是啥情况？
作者丨南京鼓楼医院 凌亭生
来源丨微信公众号“癌之语”
老李是俺的一个老病人，2014年6月10号做了第一次胃早癌切除，手术结果是个很早的癌。
老李人很憨厚，对俺言听计从，手术后3个月复查了胃镜，手术后第6、12个月复查胃镜和CT，都没有发现异常。手术满一年时，老李带了女儿女婿和老伴一家来，还带了小公鸡给我，闹得诊室里“半夜鸡叫”，那印象很是深刻。
2016年5月31号，老李又来复查，我依旧按照规矩进行详细的全方位的检查，这次，除了发现了胃窦的疤痕组织以外，在胃窦胃体交界的地方发现了一个凹陷，活检化验的结果，又是个癌。
这次，老李一家都紧张不已。
其实，中华消化内镜学会关于早期胃癌切除的建议里已经明确阐述了这种现象：在第一个早癌切除以后1年以上再次发现的早癌叫“异时性癌”，绝大多数跟第一个癌有类似的分化程度，只要还是内镜切除适应证范围之内，实行二次内镜切除也是安全和有效的（数几十篇文献支持）。
日本有个医生，从第一次给一个病人发现并切除了一个胃早癌以后，连续随访13年，共发现并成功切除了8个早癌，病人的胃一直得以保留，并拥有很好的生活质量（Clinical Journal of Gastroenterology，2014，7：490-495）。
我想，这位患者连续13年都选择这位医生进行复查，并选择内镜切除，这中间透露的良好的医患关系，真是让我羡慕不已。我把查阅文献的情况如实向老李讲解，老李要求检查后再做治疗方案的选择。
2009年8月，在2006年第一个病灶切除后的疤痕旁边，一个红色的病灶，切除后病理证明是癌。
2010年8月，在远离前两次切除疤痕的胃窦大弯，再次成功发现并切除一例胃早癌。
2011年3月，胃体小弯发现新的病变，切除后病理再次证实是胃早癌。
这是历次切除后形成的疤痕。
2016年6月8号，我给老李安排精查，完全是个边界清楚的癌，但癌及周边的黏膜都没有太大的结节感，凹陷也不深，放大后看到了分化癌的特征，符合内镜切除的要求。这次的术前谈话，我出了选择题，老李选择外科手术切除或者内镜切除我都认为是可接受的。
老李反复看了我准备的材料，尽管似懂非懂，最后可能还是基于连续两年随访建立起来的感情联系，老李对我深信不疑，不顾女儿女婿的反对，毅然决然的签好了手术知情同意书。术后的病理结果完全如我所料，高中分化癌，只累及了黏膜层，基底及周边切缘干净，血管和淋巴管没有癌细胞累及，再次达到治愈性切除的要求。
2016年9月27日，老李再次笑嘻嘻来医院复查，拿着镜子给老李复查时，我默默祈祷，千万不要再有第3个。这对老李和我都不是好事，所幸，这次没有任何异常，创面也愈合良好。目前，老李还是按照计划在复查，没有发现新的病灶。
异时性癌显然不只是在老李一个人身上发生。据文献记载，异时性癌5年累计发生率达到5%左右，甚至有报道高达15%左右。异时性胃癌很多发生于老年男性，如果以前有开放型慢性萎缩性胃炎，发病率可能更高。
尽管有研究显示，杀灭胃里的幽门螺杆菌有降低异时性胃癌发生的风险，但根治幽门螺杆菌后异时性胃癌时而被发现，而且外形更加不典型，更加不容易被发现。
因此，第一次早期胃癌切除后复查的方法是：术后3个月胃镜，术后6、12、24、36、48、60个月复查胃镜和上腹部的CT（要做平扫，然后再打造影剂做增强，只有这样才能确认肝脏和大血管旁淋巴结有没有转移）。
每一次复查胃镜，都需要按照要求先去泡去粘液，检查者最好是有经验的内镜医生，对胃的每个部分每个角落详细拍照，谨防遗漏。
甚至有文献认为，既然个人的遗传因素不可改变，而导致发病的环境因素又不十分明确，那留着的胃总有发生胃癌的风险，因此，第一次胃早癌切除后应该随访终身。
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