彭玲，吴晓卫，张素阁
［关键词］ 超声引导；介入治疗；盆腔脓肿；男性；穿刺引流
盆腔脓肿是临床常见疾病，无论传统内科药物保守治疗，还是外科手术的切开引流治疗，见效慢，疗程长。随着超声介入技术的发展，这一微创技术以引导准确、安全、操作灵活、出血少、见效快等优势，正在逐渐取代传统治疗。盆腔脓肿多为盆腔炎性疾病发展而来，在临床上多见于女性，发生于男性容易误诊［1］。笔者对2008年1月—2016年10月在超声引导下治疗男性盆腔脓肿42例患者进行回顾分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料2008年1月—2016年10月42例因保守治疗失败转为继发性盆腔脓肿的男性住院患者，年龄7～83岁，平均（39.1±15.9）岁。其中直肠癌术后7例，结肠癌术后4例，阑尾脓肿26例，膀胱全切术后3例，胆肠吻合术后2例。其中5例合并糖尿病，3例合并高血压。患灶最大9.25 cm×5.48cm，最小2.9 cm×4.5 cm。
1.2仪器采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪， 经腹壁探头频率C1～5， 经直肠探头频率IC5～9，附有穿刺引导支架，采用美国巴德公司生产的10F～12F外引流管，外引流管有4个侧孔，日本八光公司生产的18G～16G PTC穿刺针。
1.3术前准备患者均出现腹痛、发热，其中39例白细胞升高等症状。在超声介入治疗前，所有患者行盆腔CT，或经腹、经直肠彩超检查，明确脓肿大小、位置。术前与患者签订知情同意书，并做常规心电图、出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间等检查。
1.4操作方法穿刺前超声确定脓肿的部位及与周围脏器的关系，避开膀胱、肠管等脏器及大血管，选择穿刺进针路径［2］。（1）经腹壁穿刺。主要适宜较高位贴近盆腔前壁的患者，根据脓液黏稠度，选择10F或12F外引流管（图1），在超声引导下脓腔内置入外引流管，拔出针芯，抽尽黏稠脓液，甲硝唑反复冲洗，至抽出液清亮为止，固定引流管后，接负压引流袋，外引流管除了端孔外还有4个侧孔，达到引流通畅，固定牢靠的目的。（2）经直肠前壁穿刺。主要适宜脓肿位于膀胱后方的患者，穿刺前排空膀胱，取膀胱截石位或侧卧位，用碘附棉球消毒肛周，无须麻醉，将套有消毒避孕套的腔内探头安装穿刺架后置入肛管，并使探头前端位于直肠前壁部位，选择最短路径，避开血管及内脏器官，启动穿刺引导线，用18GPTC针（图2），在超声引导下将穿刺针快速刺入脓腔中心，拔出针芯，抽出脓液，并送检细菌培养和药敏实验。（3）药物治疗。脓液黏稠可用0.9％氧化钠注射液稀释冲洗抽吸，抽尽脓液后用甲硝唑溶液反复冲洗。根据药敏结果给予静脉全身用药和脓腔内留置2 h/d局部给药， 患者临床症状明显改善，无引流液，引流管可拔除出院。
图1 10 F经腹外引流管，脓肿大小约6.9 cm×5.9 cm
图2 18GPTC经直肠前壁穿刺，脓肿大小约9.25 cm×5.48 cm
1.5疗效判断标准［3］治疗1周后经腹或经直肠彩超检查。治愈：无腹痛，体温、血常规正常，未发现腹水。有效：体温正常，腹部深部有压痛，超声未发现腹水。无效：症状及体征均未好转。
2 结果
2.1一般结果42例盆腔脓肿患者， 超声引导下穿刺成功率100%。其中，超声引导下经腹穿刺脓腔内置入10F～12F外引流管21例，抽出稀薄或黏稠脓液， 抽出脓液量150 ～590 ml， 引流通畅；用18GPTC针经腹穿刺抽吸12例， 抽出脓性液体9～25 ml；经直肠前壁穿刺9例，抽出脓液30～170 ml。
2．2细菌培养结果42例均为住院患者， 其中15例在超声引导下穿刺前已在住院科室进行药敏培养和血培养。在穿刺抽出脓液后直接给予注射对应的抗生素治疗。其余27例进行脓液细菌培养，17例为阳性，其中5例检出2种以上混合细菌感染。脓液培养及病理结果显示大肠杆菌6例，金黄葡萄球菌3例，链球菌3例，球场球菌2例，白色念珠菌感染2例，阴沟杆菌1例。
2.3治疗结果根据疗效判断标准，在超声介入治疗一周后经腹或经直肠彩超检查。36例患者无腹痛，体温、血常规正常，盆腔未见脓液，治愈85.7%。5例患者体温正常，腹部无压痛，超声表现不规则囊性结构，有效11.9%。1例患者经直肠前壁穿刺5 d后出现原脓肿处形成包裹性积液，行第二次介入治疗，无效2.3%。1个月超声复查32例，包括有影像表现的6例，除1例脓肿处呈低回声结构，考虑脓肿恢复期改变，1例脓肿多发分隔置管引流不畅外，其余无异常。
3 讨论
盆腔脓肿起病急，发展快，如果不及时治疗，最终导致弥漫性腹膜炎、肠梗阻、肠麻痹，甚至败血症而危及生命［4］。由于盆腔脓肿多发生于血管不丰富的部位，抗生素难以通过血液循环进入患处，传统治疗主要采用全身抗生素治疗、手术治疗，但抗生素治疗病情容易迁延、反复，手术治疗创伤大、并发症多。随着介入超声技术的发展，超声引导下介入治疗盆腔脓肿以其精准定位，直接治疗的特点正在取代传统治疗。
3.1男性盆腔脓肿引发原因盆腔脓肿在临床上女性较男性发病高， 女性盆腔脓肿多为卵巢积脓、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿所致，诊断较为明确。男性发生盆腔脓肿往往容易误诊，一般由腹部疾病并发症所致。如肛周脓肿脓液向上穿过肛门周围筋膜，不断扩散至两侧坐骨直肠间隙，最终形成坐骨直肠窝脓肿。由于脓液压力较大，突破肛提肌，沿腹膜后间隙向上扩散至下腹部而形成盆腔脓肿［1］。
3.2男性盆腔脓肿超声介入治疗注意要点在临床实践中， 女性可通过阴道即可行超声介入治疗，直接简单。男性盆腔脓肿超声介入路径较为复杂，一般经腹或经直肠，要避开血管、脏器组织，穿刺难度大于女性。根据不同部位、不同范围、不同性质的病例采取不同的治疗方法。（1）根据位置与范围选择穿刺途径：针对贴近盆腔前壁、脓肿范围＞5 cm，采用经腹壁穿刺，置管引流，冲洗治疗，能达到甚至超过手术治疗的疗效；脓肿＜5 cm采用穿刺抽吸、冲洗、局部注药。对于脓肿位于膀胱后方位置较低及直肠周边的病灶，采用经直肠前壁穿刺，这样不受肠道、膀胱、血管的影响，直接作用于脓肿［5］。（2）穿刺中关键技术。穿刺过程中应尽量一次性抽净脓液，对脓腔内有分隔时，可刺破分隔进入另一房，逐个穿刺抽吸。对于脓液黏稠、抽吸困难者，可用甲硝唑盐水加糜蛋白酶注入脓腔内，保留3 d后再次抽吸，间隔不宜过长。经直肠腔内超声引导穿刺一定要熟练解剖位置，避免误伤盆腔器官。（3）高龄患者注意事宜：高龄患者由于体质差，反应迟钝，加之伴其他重要器官疾病。因此，在超声介入治疗前，一定要了解患者的病史、查看各项检查记录，符合适应证的方可穿刺，并随时观察患者病情变化。
3.3超声引导穿刺临床价值（1）能清晰地显示病变位置与周围关系、血流灌注情况，精准定位，便于穿刺成功。（2）便于较大范围脓肿的置管引流，缓解症状明显，对于较小的脓肿可直接抽吸、冲洗治疗，见效快。（3）可快速进行细菌培养检查，根据结果选择敏感抗生素对症治疗。同时，穿刺抽脓使脓肿张力下降，毒素吸收减少，敏感药物注入脓腔后，药物直接与致病菌接触，以此增强疗效，缩短疗程，患者痛苦小，也减少了住院费用［6］。
3.4细菌学检测意义盆腔脓肿是由多种微生物混合感染所致，厌氧菌感染占1/2以上。超声引导下穿刺后及时将脓液送检，其目的是通过检测获得病原菌种类、药敏结果而对抗生素进行对应选择，具有重要的临床指导意义。本报告经过细菌学检测的17例阳性患者，便是通过药敏结果及时调整敏感抗生素，对预后恢复起到了至关重要的作用。
参考文献
1. 徐琛，韩宗平，黄向阳，等.男性肛周脓肿引起盆腔脓肿1例分析［J］.中国现代医生，2012，50（31）：124-126.
2. 徐彬，周宁明，董彩虹，等.超声引导下经皮穿刺胃肠造瘘术的临床价值［J］.中国超声医学杂志，2011，27（3）：281-283
3. 崔秋丽，汪龙霞，王军燕，等.超声引导下介入治疗盆腔脓肿的临床价值［J］.中国医学影像学杂志，2009，17（5）：350-352
4. 杨建川，李建卫，吴松松，等.超声引导下经直肠穿刺治疗盆腔深部脓肿的应用价值［J］.福建医学杂志，2013，35（4）：134-136.
5. Cahill AM，Baskin KM，Kaye RD，et al. Transgluteal approachfordraining pelvic fluid collections in pediatric patient［J］.
6. 吴龙. 238例阑尾脓肿个体化治疗的分析［J］.海南医学，2005，16（3）：4-6.
注：本文为转载，目的仅在于与业界朋友学习提高之用。来访者可将本文内容用于学习、研究或欣赏，以及其他非商业性、非营利性用途，但同时请遵守著作权法及其他相关法律规定，不得侵犯原作者的权利。如原作者不同意将本文内容发表于本平台，请及时联系我们予以删除！
联系客服
