王雪岩，邓瑾，张晓峰，漆俊，毛颂，王丽娟
( 凉山州第一人民医院超声医学科，肝胆外科，传染科，)
【摘要】目的 为艾滋病并发肝脓肿，盆、腹腔脓肿的重症患者寻找一种替代传统外科手术方式，安全高效的治疗方式。方法 应用介入超声这种微创治疗技术，对脓肿进行穿刺及置管冲洗引流，并注入药物充分冲洗脓腔而达到治愈脓肿目的。结果 脓肿临床治愈率100%，患者在任何身体状态下均可接受穿刺引流治疗。结论 介入超声治疗技术能够替代传统外科手术治疗方式，用于艾滋病并发肝脓肿，盆、腹腔脓肿患者的治疗，且临床疗效优于传统外科手术治疗方式。
【关键词】艾滋病;脓肿;介入超声治疗;临床应用
艾滋病患者由于免疫功能受损，极易并发严重的感染性脓肿，有相当数量的艾滋病患者并发感染性肝脓肿，盆腔脓肿，腹腔脓肿，这些并发症属重症、致死性并发症，并发感染性脓肿后病死率极高。患者多衰竭，难以承受传统外科手术方式治疗，而单纯内科治疗根本无效。针对此类患者的特殊性，寻求一种理想的治疗方式，达到以下治疗目的: 良好的脓液引流、极小的手术创伤、良好的耐受性、术中易于防护、术后易于护理、脓腔愈合时间短、患者痛苦小、治疗费用低影像医学引导下的微创治疗是一种医学治疗的发展趋势，并已得到快速发展和临床的广泛应用。介入超声治疗技术经我院较大规模的临床应用，疗效确切，可以全面替代传统外科手术治疗方式，是一种治疗此类患者的理想方法。
1 资料与方法
1.1 介入超声治疗平台的建立和规范化
1.1.1建立介入超声治疗室，手术区严格按照三区二通道的原则运行( 限制区、半限制区，非限制区，洁净走道与污物通道) 。相邻三间工作用房，分为介入穿刺操作间，易于清洁、灭菌，入室换鞋、戴帽、戴口罩，操作时佩戴医用防护眼镜，穿一次性手术衣; 无菌物品准备间，穿刺包及各种穿刺用品的准备及储存; 消毒间，配置台式小型蒸汽灭菌器及甲醛熏蒸柜。
1.1.2设立介入室专职介入超声医师和护士。介入超声医师是介入性超声治疗平台的核心，应该经过专业培训，具备丰富超声工作经验，最好具有一定的临床工作经验，因为在穿刺患者的选择及治疗方式的选择上，将涉及许多临床知识，正确的选择将最大限度的减少并发症的发生。
1.1.3设备要求首选使用彩色多普勒超声仪，与探头配套的穿刺导向装置，特殊的穿刺针及引流导管。穿刺引导系统在使用前一定要进行反复测试，了解实际进针途径与超声引导线的吻合及偏差程度，针尖显示特点等，做到心中有数。彩色多普勒对选择进针线路有很大帮助，可以有效避开较大血管。
1.2 穿刺引流方式选择
1.2.1直接穿刺冲洗方式: 适用于较小脓肿( 直径＜5cm) 、多发脓肿、脓肿位置较深、脓肿周边有大血管等重要组织等。穿刺针选用18G×200mm PDC 针。
1.2.2穿刺置管引流方式适用于较大脓肿( ＞5cm)、脓液粘稠、直接穿刺冲洗后快速复发脓肿。引流管有两种型号可选用：①直接穿刺置管选用BIOTEQ 或八光7F 至9F 直接穿刺型猪尾巴引流导管组;②腹腔引流导管包，超声引导穿刺后钢丝引导置放9F 引流管。
1.3术前准备: 穿刺治疗前所有患者均需由超声介入医师先行超声检查，仔细了解病变位置，毗邻关系，病变性质，反复比较选择最佳穿刺路径，必须要有安全的穿刺途径，不论经阴道或经腹壁进行穿刺，其穿刺途径必须要能避开大血管，胆管、胆囊、盆、腹腔脏器。若不能避开，属穿刺禁忌。由于超声引导下的穿刺引流是一种超微创的治疗方式，重症患者可以随时进行治疗。
1.4 术中技术细节
1.4.1探头的无菌隔离: 经阴道探头采用经过甲醛熏蒸消毒灭菌后的避孕套进行隔离; 凸阵和高频探头选用袋状薄膜，消毒方法同前。探头导连线及探头手柄部分使用熏蒸消毒后塑料导线套隔离。
1.4.2术中超声耦合剂在探头与无菌隔离膜间使用“安欣超”消毒超声耦合剂，无菌隔离膜与皮肤间使用碘伏消毒液充当耦合剂使用，其超声显像能满足穿刺的技术要求。
1.4.3使用延长管: 防止抽吸操作导致的穿刺针移位。
1.4.4术中低流量吸氧: 缓解患者紧张情绪。
1.4.5脓肿引流后冲洗: 尽量抽尽腔内脓液后，每次用抽出脓液量25% ～ 50% 的生理盐水反复冲洗脓腔，推注冲洗液时适当加压产生高速水流冲洗脓腔壁，使冲洗液在脓腔内形成较高流速的环流水流，可使脓腔壁的坏死组织脱落排出，当抽出的冲洗液带有淡红色时，说明脓肿壁有新鲜出血( 应当注意排除穿刺针损伤所致出血) ，表示脓肿壁清洗效果较好，此时再使用5%甲硝唑溶液+庆大霉素冲洗2 ～ 3 次后退针结束治疗。
1.4.6术中防护: 操作者穿用一次性手术衣，其材料为覆胶无纺布，不透水。佩戴无色透明护目镜。所有待用及使用后的针具均套上保护塑料管套。冲洗脓腔时，注射器与三通管连接处用纱布包裹，防止液体侧漏飞溅。使用后的一次性用品及器械，脓液及冲洗液处置严格按照医院感染相关规定严格执行。
1.5 术后治疗
1.5.1常规抗感染治疗: 在药物敏感试验结果出来前，按经验选用抗生素，一般选用头孢Ⅰ代( 或头孢Ⅱ代) +甲硝唑( 或奥硝唑) ，疗程2 ～ 3d，有药敏结果的按其结果用药。因患者住院时间较短，约90% 患者穿刺引流冲洗后，在药物敏感试验结果出来前，按经验用药即已临床痊愈出院。
1.5.2抗病毒治疗: 肝脓肿属严重感染，但不是AIDS特有的机会性感染，按WHO 分期标准应定为WHO 临床Ⅲ期( 中度疾病期) 。按“国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册( 第三版) ”医学入选标准，临床Ⅲ期的患者任何CD4T 淋巴细胞水平都建议抗病毒治疗。因此，待患者一般状况稳定后，应及时开始抗HIV 治疗。根据我们接诊的HIV 感染合并肝脓肿患者的各种具体情况，又有以下处理方式。患者在肝脓肿发病前就已经开始了HIV 抗病毒治疗，尽量不中断其抗病毒治疗;未进行过抗HIV 治疗的患者，及时做好抗病毒治疗前的各项准备工作，肝脓肿病情控制并稳定后尽早开始HIV抗病毒治疗。
2 结果
2.1 我们用介入超声技术治疗艾滋病并发肝脓肿42例，其中男31 例，女11 例; 腹腔脓肿8 例，男3 例，女5例; 盆腔脓肿4 例，均为女性。经穿刺和置管引流，全部患者并发的感染性脓肿均临床痊愈。与外科手术治疗比较，介入超声治疗患者平均住院时间( 5 ±2) d，脓肿临床治愈率100%，无并发症发生。外科手术治疗患者平均住院时间( 10 ±4) d，有手术并发症发生。治疗费用介入超声治疗大大低于外科手术治疗方式。
2.2穿刺冲洗与穿刺置管引流比较: 我院所观察的超声引导多次穿刺冲洗组与超声引导置管引流组在治愈率，超声观察脓肿消失时间，平均住院时间等指标方面无明显差异，说明两种治疗方式疗效相当。两种微创治疗方式中，多次穿刺冲洗方式应为最优，其损伤更小，术后无脓液污染可能，易于护理，并且多发脓腔可在同一时间分别抽吸。
3 讨论
根据我们较大规模临床应用，证明介入超声治疗传统外科手术治疗方式，重症患者耐受性好，可以在任何身体状况下进行穿刺引流治疗。大部分患者在充分冲洗引流+经验抗感染用药治疗后能很快达到脓肿临床痊愈，大部分患者未根据药物敏感试验选用抗生素而能很快临床痊愈，提示艾滋病并发感染性脓肿的治疗关键是充分的冲洗引流。
介入超声治疗技术是一种典型的微创治疗技术，在彩色超声仪的动态实时引导下，利用特殊的穿刺针或引流管精确穿入病灶，引流脓液，并注入药物充分冲洗脓腔而达到治愈脓肿，是一种“针尖下的手术”方式。具有超微创，患者耐受好，痛苦小，安全高效，医护人员术中容易防护，治疗费用较低的优点。术中使用延长管，方便操作，并能有效防止抽吸操作导致的穿刺针移位。术中低流量吸氧主要起一种抚慰作用。经对比观察，术中吸氧能明显缓解患者紧张情绪，术中不适感主诉明显减少。该术式符合我们设想的理想治疗方式，可全面应用于艾滋病并发肝脓肿，盆、腹腔脓肿患者的治疗，并可完全代替传统外科手术治疗方式。
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