【摘要】目的:探讨超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）治疗老年急性胆囊炎的可行性及疗效。方法:对60例老年急性胆囊炎患者，均合并一种或多种基础病的危重病人，行超声引导下PTGD手术，使用8F引流管，18G千叶针及导丝。结果:60例患者均一次置管成功，引流管保留时间9—54天，平均26天所有患者疼痛症及发热状迅速缓解，2例出现少量胆汁漏，对症处理后2小时后腹膜刺激症状消失，3例出现堵管现象，1 例引流管脱落；无严重出血，无胃肠损伤、气胸及死亡病例。结论PTGB治疗老年性急性胆囊炎，安全简单，疗效肯定，痛苦小，并发症少。
老年急性胆囊炎发病急，症状重，且常常合并心、脑、肺部基础疾病以及恶性肿瘤等，其转归复杂，不及时治疗导致胆囊坏死、穿孔及重症胰腺炎等严重继发病症，甚至导致死亡。开腹或腹腔镜胆囊切除术是肝胆外科常规治疗手段，但对于老年危重特殊病人群体，患者不能耐受全身麻醉和手术的双重打击，手术治疗已成为相对禁忌，保守治疗疗效不佳，并可能出现危及生命的其他并发症。近年来随着介入超声微创技术不断在临床上推广应用，该微创技术已经大量用于治疗急性胆囊炎及胆道梗阻等胆道疾病，超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage PTGD）也已成为治疗急性胆囊炎有效的重要手段，我院在2012年1月—2016年6月期间，在超声引导下PTGD治疗老年急性胆囊炎60例，取得良好疗效，现报道分析如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料本组患者60例住院病人，男47例，女13例，年龄67—93岁，平均75.5岁，入院后均诊断为急性胆囊炎。患者均有发热（17例出现寒战），右上腹疼痛（37例Murphy征阳性），右上腹可触及明显肿大胆囊，超声及CT均提示急性胆囊炎，胆囊增大、囊壁增厚，27例胆囊周围积液，34例合并胆囊结石，18例合并胆总管结石；白细胞及中性粒细胞均增高，16例肝功能异常；60例患者均合并有至少一种基础疾病，包括陈旧性心梗、严重心律不齐、高血压III期、心功能不全，脑梗后遗症、糖尿病、肺心病、慢阻肺、恶性肿瘤晚期等病症，47例合并二种基础病，29例合并三种基础病。
1.2术前准备患者化验血常规，凝血功能及术前免疫全套检查，术前需要与患者家属及病人沟通，说明穿刺手术流程及常见并发症，消除病人恐惧感，并签署知情同意书。
1.3仪器针具仪器与针具我院使用日立公司EUB-6500及小二郎神彩超诊断仪，均带有通用专用中央开槽穿刺探头，频率2—5MHz，穿刺角度分0°，15°，30°三个穿刺引导线选择，根据胆囊床部位选择适当角度，通常用0角度垂直进针。针具选择18G千叶针，8F猪尾巴外引流管及超滑导丝。
1.4操作方法患者取平卧位或左侧卧位，暴露右上腹，先使用普通腹部探头查找胆囊床部位，并在体表初步定位，手术区常规消毒铺巾，再用专用穿刺探头进一步精确定位，并在体表做标记，以此标记点行局部浸润麻醉，并尖刀片在麻醉点做3mm深切口，在超声实时监测下，用18G千叶针通过切口经过肝脏及胆囊床穿刺到胆囊腔内，拔出针芯，见胆汁溢出后，将导丝沿千叶针送入胆囊腔内，然后拔出千叶针鞘，在沿导丝将8F外引流管套针插入胆囊，拔出套管针鞘，把外引流管沿导丝送入胆囊，最后拔出导丝，收紧猪尾巴外引流管引线，专用敷贴固定包扎，接引流袋，手术完毕。置管完成后抽取适当胆汁标本，做药敏和细菌培养检查。
1.5术后处理术后卧床24h，静脉应用抗生素，并根据药敏及细菌培养结果调整，并给以利胆、支持营养及对症处理；每天用无菌生理盐水或甲硝唑注射液冲洗胆囊腔；记录胆汁引流液流量和性状，观察引流管通畅情况；记录患者症状、体征、血常规等；主要保护外引流管防止意外脱出。
二、结果
2.1 60例患者均一次穿刺成功，胆汁引导通畅，引流量50—450ml/d，上腹部疼痛症状术后4—8个小时迅速得到缓解，术后12—72小时体温、白细胞及中性粒细胞降至正常，Murphy征消失，肝功能逐渐恢复正常。41例胆汁培养出大肠杆菌及产气杆菌等。外引流管保留时间最短9天，最长54天，平均26天，其中17例为症状体征消失带管出院，24例非结石性胆囊炎患者，置管一周后症状体征消失，影像学复查，胆囊大小及囊壁恢复正常，置管9—15天拔管出院；胆总管结石患者流管时间最长。3例90岁以上患者，急性胆囊炎、胆管炎及胆总管结石，合并脑梗后遗症、肺癌、肝癌晚期，置管30天后出现多脏器衰竭死亡。本组1例置管14天脱落，因病人症状明显改观，未作重新置管，病人痊愈出院；2例少量胆汁漏，出现在术后30分钟，刺激腹膜出现疼痛，对症处理后2小时症状消失；3例出现堵管现象，使用导丝通管后解除堵塞，无严重胆汁瘘、胆道出血及单纯置管死亡病例。
三、讨论
老年急性胆囊炎发生率在临床上呈逐年升高趋势，70岁以上发病率占13%—50%【1】，本组病人最小67岁，90岁以上有6人，传统的外科干预主要包括腹腔镜胆囊切除术，开腹胆囊摘除术及手术胆囊造瘘术，但对于合并多种基础病及多脏器功能不全高危老年患者，手术并发症和死亡率甚至高达30%【2】。自1980年，Radder首次报道超声引导下经皮胆囊造瘘术以来【3】，到21世纪超声引导下PTGB技术越来越成熟，临床应用愈来愈广泛，本组通过60例临床应用，总结其优点主要有：1.操作简单，创伤小，老年患者易接受；2.可迅速解除胆囊梗阻，老年患者疼痛症状快速缓解；3.胆囊压力减低，避免胆囊坏死和穿孔；4.炎性胆汁引流排除，全身中毒症状迅速缓解；5.引导胆汁可做药敏及培养，可以有针对性治疗；6.可以给部分老年患者行腹腔镜摘除胆囊提供了择期机会；7.住院时间短，费用低。PTGB的主要并发症是胆汁漏、出血、引流管堵塞、引流管脱落等，为了避免上述并发症发生，作者有以下几点体会：1.穿刺点尽量放在胆囊床中央减少胆汁瘘发生，本组1例胆汁漏回顾分析原因是穿刺点偏离胆囊床中心，导致少量胆汁漏出，胆汁引流后胆囊压力减低，胆汁不再漏出；2.穿刺针道避开血管减少出血机会，本组无严重出血病例，与操作者避开肝内动静脉血管有密切关系；3.使用猪尾巴外引流管减少脱落，本组60例均为猪尾巴引流管，手中收紧拉线很关键可以预防引流管脱落，本组1例脱落，原因脑梗后遗症患者下床时不注意脱落。
四、结论对于高龄急性胆囊炎患者，超声引导下PTGD能快速缓解患者症状，避免胆囊坏死或穿孔带了的危重并发症，避免急症胆囊手术带来的危险，同是为二期手术争取了时间，并且创伤小，并发症少，对于不能耐受手术的高龄重症患者是一种安全可靠有效微创治疗方。
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