【摘要】目的:探讨超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)治疗老年急性胆囊炎的可行性及疗效。方法:对60例老年急性胆囊炎患者,均合并一种或多种基础病的危重病人,行超声引导下PTGD手术,使用8F引流管,18G千叶针及导丝。结果:60例患者均一次置管成功,引流管保留时间9—54天,平均26天所有患者疼痛症及发热状迅速缓解,2例出现少量胆汁漏,对症处理后2小时后腹膜刺激症状消失,3例出现堵管现象,1 例引流管脱落;无严重出血,无胃肠损伤、气胸及死亡病例。结论PTGB治疗老年性急性胆囊炎,安全简单,疗效肯定,痛苦小,并发症少。
老年急性胆囊炎发病急,症状重,且常常合并心、脑、肺部基础疾病以及恶性肿瘤等,其转归复杂,不及时治疗导致胆囊坏死、穿孔及重症胰腺炎等严重继发病症,甚至导致死亡。开腹或腹腔镜胆囊切除术是肝胆外科常规治疗手段,但对于老年危重特殊病人群体,患者不能耐受全身麻醉和手术的双重打击,手术治疗已成为相对禁忌,保守治疗疗效不佳,并可能出现危及生命的其他并发症。近年来随着介入超声微创技术不断在临床上推广应用,该微创技术已经大量用于治疗急性胆囊炎及胆道梗阻等胆道疾病,超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage PTGD)也已成为治疗急性胆囊炎有效的重要手段,我院在2012年1月—2016年6月期间,在超声引导下PTGD治疗老年急性胆囊炎60例,取得良好疗效,现报道分析如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料本组患者60例住院病人,男47例,女13例,年龄67—93岁,平均75.5岁,入院后均诊断为急性胆囊炎。患者均有发热(17例出现寒战),右上腹疼痛(37例Murphy征阳性),右上腹可触及明显肿大胆囊,超声及CT均提示急性胆囊炎,胆囊增大、囊壁增厚,27例胆囊周围积液,34例合并胆囊结石,18例合并胆总管结石;白细胞及中性粒细胞均增高,16例肝功能异常;60例患者均合并有至少一种基础疾病,包括陈旧性心梗、严重心律不齐、高血压III期、心功能不全,脑梗后遗症、糖尿病、肺心病、慢阻肺、恶性肿瘤晚期等病症,47例合并二种基础病,29例合并三种基础病。
1.2术前准备患者化验血常规,凝血功能及术前免疫全套检查,术前需要与患者家属及病人沟通,说明穿刺手术流程及常见并发症,消除病人恐惧感,并签署知情同意书。
1.3仪器针具仪器与针具我院使用日立公司EUB-6500及小二郎神彩超诊断仪,均带有通用专用中央开槽穿刺探头,频率2—5MHz,穿刺角度分0°,15°,30°三个穿刺引导线选择,根据胆囊床部位选择适当角度,通常用0角度垂直进针。针具选择18G千叶针,8F猪尾巴外引流管及超滑导丝。
1.4操作方法患者取平卧位或左侧卧位,暴露右上腹,先使用普通腹部探头查找胆囊床部位,并在体表初步定位,手术区常规消毒铺巾,再用专用穿刺探头进一步精确定位,并在体表做标记,以此标记点行局部浸润麻醉,并尖刀片在麻醉点做3mm深切口,在超声实时监测下,用18G千叶针通过切口经过肝脏及胆囊床穿刺到胆囊腔内,拔出针芯,见胆汁溢出后,将导丝沿千叶针送入胆囊腔内,然后拔出千叶针鞘,在沿导丝将8F外引流管套针插入胆囊,拔出套管针鞘,把外引流管沿导丝送入胆囊,最后拔出导丝,收紧猪尾巴外引流管引线,专用敷贴固定包扎,接引流袋,手术完毕。置管完成后抽取适当胆汁标本,做药敏和细菌培养检查。
1.5术后处理术后卧床24h,静脉应用抗生素,并根据药敏及细菌培养结果调整,并给以利胆、支持营养及对症处理;每天用无菌生理盐水或甲硝唑注射液冲洗胆囊腔;记录胆汁引流液流量和性状,观察引流管通畅情况;记录患者症状、体征、血常规等;主要保护外引流管防止意外脱出。
二、结果
2.1 60例患者均一次穿刺成功,胆汁引导通畅,引流量50—450ml/d,上腹部疼痛症状术后4—8个小时迅速得到缓解,术后12—72小时体温、白细胞及中性粒细胞降至正常,Murphy征消失,肝功能逐渐恢复正常。41例胆汁培养出大肠杆菌及产气杆菌等。外引流管保留时间最短9天,最长54天,平均26天,其中17例为症状体征消失带管出院,24例非结石性胆囊炎患者,置管一周后症状体征消失,影像学复查,胆囊大小及囊壁恢复正常,置管9—15天拔管出院;胆总管结石患者流管时间最长。3例90岁以上患者,急性胆囊炎、胆管炎及胆总管结石,合并脑梗后遗症、肺癌、肝癌晚期,置管30天后出现多脏器衰竭死亡。本组1例置管14天脱落,因病人症状明显改观,未作重新置管,病人痊愈出院;2例少量胆汁漏,出现在术后30分钟,刺激腹膜出现疼痛,对症处理后2小时症状消失;3例出现堵管现象,使用导丝通管后解除堵塞,无严重胆汁瘘、胆道出血及单纯置管死亡病例。
三、讨论
老年急性胆囊炎发生率在临床上呈逐年升高趋势,70岁以上发病率占13%—50%【1】,本组病人最小67岁,90岁以上有6人,传统的外科干预主要包括腹腔镜胆囊切除术,开腹胆囊摘除术及手术胆囊造瘘术,但对于合并多种基础病及多脏器功能不全高危老年患者,手术并发症和死亡率甚至高达30%【2】。自1980年,Radder首次报道超声引导下经皮胆囊造瘘术以来【3】,到21世纪超声引导下PTGB技术越来越成熟,临床应用愈来愈广泛,本组通过60例临床应用,总结其优点主要有:1.操作简单,创伤小,老年患者易接受;2.可迅速解除胆囊梗阻,老年患者疼痛症状快速缓解;3.胆囊压力减低,避免胆囊坏死和穿孔;4.炎性胆汁引流排除,全身中毒症状迅速缓解;5.引导胆汁可做药敏及培养,可以有针对性治疗;6.可以给部分老年患者行腹腔镜摘除胆囊提供了择期机会;7.住院时间短,费用低。PTGB的主要并发症是胆汁漏、出血、引流管堵塞、引流管脱落等,为了避免上述并发症发生,作者有以下几点体会:1.穿刺点尽量放在胆囊床中央减少胆汁瘘发生,本组1例胆汁漏回顾分析原因是穿刺点偏离胆囊床中心,导致少量胆汁漏出,胆汁引流后胆囊压力减低,胆汁不再漏出;2.穿刺针道避开血管减少出血机会,本组无严重出血病例,与操作者避开肝内动静脉血管有密切关系;3.使用猪尾巴外引流管减少脱落,本组60例均为猪尾巴引流管,手中收紧拉线很关键可以预防引流管脱落,本组1例脱落,原因脑梗后遗症患者下床时不注意脱落。
四、结论对于高龄急性胆囊炎患者,超声引导下PTGD能快速缓解患者症状,避免胆囊坏死或穿孔带了的危重并发症,避免急症胆囊手术带来的危险,同是为二期手术争取了时间,并且创伤小,并发症少,对于不能耐受手术的高龄重症患者是一种安全可靠有效微创治疗方。
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