摘要
目的 探讨合并肝硬化老年胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术（LC）的安全性、可行性及临床疗效。
方法 回顾性分析 2009 年 7 月至 2016 年 7 月川北医学院附属医院收治的 45 例合并肝硬化老年胆囊结石患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男 27 例，女 18 例；年龄 60～73 岁，中位年龄 65 岁；肝功能Child-Pugh 分级 A 级 38 例，B 级 7 例；合并高血压 5 例，糖尿病 3 例，肺气肿 1 例。
结果 围手术期给予加强护肝，改善患者凝血功能，严密控制血压、血糖。1 例患者因胆囊颈部结石嵌顿行急诊 LC，其余均行择期 LC。3 例中转开腹，中转开腹率 7%（3/45），中转开腹原因为出血、胆囊三角解剖不清。1 例术后 2 d 腹腔出血，给予凝血酶 + 维生素 K1 治疗 4 d 后好转；2 例出现肺部感染，1 例尿路感染，1 例粘连性肠梗阻，1 例腔隙性脑梗死，均经保守治疗后治愈。无胆漏、胆道损伤、出血及周围器官副损伤等严重手术并发症。
结论 对于合并肝硬化老年胆囊结石患者，围手术期应加强护肝，完善术前相关检查，术中精细操作，控制出血，及时中转开腹，尽量避免行急诊LC。
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）创伤小、切口小、愈合快，已成为胆囊结石的治疗首选。合并肝硬化的老年胆囊结石患者常伴肝功能异常、门静脉高压症及凝血功能障碍等，行腹腔镜手术风险高。本研究分析川北医学院附属医院肝胆外科采用 LC 治疗的合并肝硬化老年胆囊结石患者临床资料，旨在探讨 LC 在此类患者中的临床应用价值。
一、一般资料
回顾性分析 2009 年 7 月至 2016 年 7 月川北医学院附属医院肝胆外科收治的 45 例合并肝硬化老年胆囊结石患者临床资料。纳入标准：年龄≥ 60 岁；术前确诊为乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化；有手术指征的急、慢性胆囊结石患者。排除标准：合并心、脑、肺功能不全；无法耐受腹腔镜手术。其中男 27 例，女 18 例；年龄 60～73 岁，中位年龄 65 岁；肝功能Child-Pugh 分级 A 级 38 例，B 级 7 例；术前合并高血压 5 例，糖尿病 3 例，肺气肿 1 例。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术操作
常规行气管插管全身麻醉，脐下一切口可视下建立气腹，并置入 10 mm Trocar 作为腹腔镜观察孔，观察肝硬化程度，胆囊的大小、位置、炎症程度及是否与周围组织粘连，根据肝硬化及胆囊的情况决定其余操作孔的具体位置，行三孔或四孔法 LC。术中首先解剖胆囊三角，电凝钩游离前、后胆囊三角，解剖出胆囊管及胆囊动脉后，可吸收夹夹闭胆囊动脉并离断，随后于胆囊管近、远端分别上可吸收夹及钛夹后剪断。顺逆结合法完整切除胆囊，胆囊床彻底止血。术中根据情况于胆囊床放置腹腔引流管 1 根。
结果
一、围手术期处理
围手术期加强护肝治疗，密切观察患者病情变化。本组患者中 6 例术前TB 升高，除给予护肝、退黄等治疗外同时行 MRCP 检查，排除梗阻性黄疸。 14 例术前凝血功能轻度异常，2 例PT 明显延长，术前给予改善凝血功能，并少量多次输入新鲜冰冻血浆，复查凝血功能，使 PT 延长控制在 3 s 以内。本组研究对象为老年患者，合并基础疾病较多，术前对心、肺功能进行评估，并常规备血及进行肠道准备，围手术期严密控制血压、血糖。
二、手术情况
术中严格控制气腹压，维持在 9～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。3 例中转开腹，中转开腹率 7%（3/45）。其中 1 例因慢性结石性胆囊炎急性发作伴胆囊颈部结石嵌顿，患者高热，WBC 高，腹部体征明显，急诊行 LC，因术中胆囊张力高、渗血严重、无法看清胆囊三角关系，遂中转开腹；1 例因胆囊床弥漫性出血，反复止血效果不佳，遂中转开腹，开腹见创面较深，已入肝实质，考虑为肝中静脉出血，用 3-0 血管缝线缝合止血；1 例因胆囊三角解剖不清、致密粘连，术中为显露胆囊管意外将周围血管弄破出血，导致中转开腹；其余患者均顺利完成手术。术中 14 例患者于胆囊床放置血浆引流管1 根。
三、术后并发症情况
术后 26 例患者出现不同程度肝功能异常， 6 例 TB 升高，复查腹部超声检查示 9 例腹腔积液，给予护肝、输注白蛋白、利尿等对症治疗后好转。1 例术后 2 d 腹腔出血，约 150ml，给予凝血酶 + 维生素 K1 治疗 4 d 好转。2 例肺部感染，1 例尿路感染，1 例粘连性肠梗阻，1 例高血压患者术后4 d 出现腔隙性脑梗塞，均经保守治疗后痊愈出院。无胆漏、胆道损伤、出血及周围器官副损伤等严重手术并发症。
胆囊结石为常见病、多发病，其发病率有逐年升高的趋势，目前我国正常人群发病率为 6%～9%[1-3]。据统计，肝硬化患者由于肝脏慢性纤维化引起门静脉高压症、脾功能亢进，引起血红蛋白破坏、肝脏合成功能降低、胆道系统反复感染、胆汁分泌排泄异常引起胆囊收缩功能减弱、排空延迟等多种因素相互作用而形成胆囊结石，其胆囊结石发病率较一般人群明显升高 [4-5]。国内肝硬化最常见的病因以 HBV 感染为主，其次为 HCV 感染、肝吸虫性肝硬化等，我国是乙肝大国，乙肝携带率 10%左右，部分乙肝携带者转变为乙肝后肝硬化，肝硬化患者常有肝功能障碍、门静脉高压症及凝血功能障碍，增加了 LC 的手术风险和难度，且手术并发症发生率更高 [6-10]。
我国已经逐渐进入老龄化社会，截止 2014 年 60 岁以上人口达 2.1 亿，占总人口的 15.5%。据国家相关部门预测，到 2035 年老年人口将达 4 亿。对于合并肝硬化老年胆囊结石患者，由于其一般情况较差，合并症较多，手术风险及并发症发生率较高，术前应充分评估患者的一般情况，严格控制适应证 [11-13]。除一般术前检查外，应常规行腹部 CT 检查，并完善肝储备功能检查，对黄疸指数升高的患者给予 MRCP 检查。本组 45 例患者中肝功能 Child-Pugh 分级 A 级37 例，B 级 8 例。对于 A 级患者，术前应给予常规处理；对于 B 级患者，因常合并凝血功能障碍，应积极纠正肝功能，可加用维生素 K1，纠正肝功能的同时改善凝血功能，尽可能将肝功能提高至 A 级。本组患者中 6 例 TB 升高，除给予护肝、退黄等治疗外同时行 MRCP 检查，排除梗阻性黄疸。肝硬化患者由于肝功能异常导致凝血酶原合成减少，引起凝血功能障碍，本组患者中 14 例术前凝血功能轻度异常，2 例PT 明显延长，术前少量多次输入新鲜冰冻血浆，改善凝血功能，使 PT 延长控制在 3 s 以内。本组研究对象为老年患者，合并基础疾病较多，糖尿病 3 例，高血压 5 例，肺气肿 1 例，术前严密控制血糖、血压，并对心、肺功能进行评估，术前常规备血及进行肠道准备。
为减少 CO2 气腹压对老年患者，尤其合并心、脑、肺基础疾病患者的影响，术中严格控制气腹压，应维持在 9～10 mmHg，低于 9 mmHg时由于腹部空间不足不利于术者操作。建立操作孔应在可视下完成，由于肝硬化患者门静脉压增高，腹壁静脉增粗，易引起不必要的出血；同时肝硬化患者肝脏质地差、形态欠规则、常发生旋转变位，其操作孔可整体向患者右侧移位以便于操作 [14-17]。牵拉胆囊时适当匀速、持续用力，避免撕裂导致胆囊床出血，解剖胆囊三角，我们常规使用电刀联合超声刀进行锐性解剖，必要时结合双击电凝；切忌钝性分离胆囊三角，胆囊三角内血管静脉曲张、侧枝循环丰富，易引起渗血而影响视野，使胆囊三角内解剖不清导致副损伤。对于胆囊三角解剖层次不清、胆囊三角缩小、胆囊颈部结石嵌顿、甚至形成 Mirizzi 综合征者，紧贴胆囊侧，远离胆总管，不应强行操作，必要时尽早中转开腹[18-20]。看清胆囊床的层次和间隙，尽可能靠胆囊壁，避开肝实质，如胆囊床肝实质出血时，可先行止血，但避免反复电凝，可将纱布放于胆囊床压迫，切除胆囊后再行出血处理；对于无法控制出血尽早中转开腹，避免大量失血导致肝功能进一步损害，而导致患者术后恢复不佳 [21]。本组 45 例患者中， 3 例中转开腹，中转开腹率 7%，开腹原因为胆囊床出血、胆囊三角解剖不清。
术前 14 例患者放置血浆引流管于胆囊床下方，1 例患者术后 2 d 腹腔出血，考虑胆囊床渗血引起，给予凝血酶 + 维生素 K1 治疗后好转。术后 26 例出现不同程度肝功能异常，给予护肝、退黄、输注白蛋白、利尿等对症支持处理后均好转。2 例出现肺部感染，1 例尿路感染，1 例粘连性肠梗阻，1 例腔隙性脑梗塞，均经保守治疗后痊愈出院。
综上所述，对于老年肝硬化合并胆囊结石患者，围手术期应加强护肝，完善术前相关检查，术中精细操作，控制出血，及时中转开腹，尽量避免行急诊 LC。
徐建，杨刚，权刚，等．合并肝硬化老年胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术的临床疗效分析[J/CD]．中华肝脏外科手术 学电子杂志，2017，6(4)：303-306.
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