原文刊登于： 中国实用外科杂志，2017,37(5):531-538
声明：
本文经《中国实用外科杂志》授权许可使用，不以商业利益为目的进行传播，如需转载请务必注明出处，对于商业性应用，如无本站明确许可，不得非法使用本站资源。
导语： 三维可视化是用于显示、描述和解释组织器官三维解剖和形态特征的一种工具，现已经在肝脏外科得到了广泛的应用。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种近红外荧光染料，蛋白质结合的ICG可被波长范围在750～810 nm的外来光所激发，发射波长840 nm左右的近红外光。自Ishizawa等首次使用ICG分子荧光影像技术指导肝切除术以来，该技术作为一种细胞功能水平的辅助工具，在肝脏肿瘤诊断和手术导航中的应用越来越广泛。
计算机辅助联合ICG分子荧光影像技术可以从肝脏组织三维的形态解剖和细胞功能水平指导肝脏肿瘤的诊断及手术导航，临床应用证明其有独特的精准诊疗价值。本共识对该技术在肝脏肿瘤应用中的热点问题提供推荐意见，旨在对目前正在开展或有志于开展该诊疗模式的外科医师提供一定的指导作用和参考价值。
小梯节选了文中三维可视化技术与ICG分子荧光影像技术的临床应用部分供阅读。
作者简介
中华医学会数字医学分会
中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会
中国图学学会医学图像与设备专业委员会
中国生物物理学会分子影像学专业委员会
总审定：刘允怡
编写委员会主任委员：张绍祥，姜洪池，梁力建
参与编写及讨论者（按姓氏拼音排列）：蔡建强，陈亚进，戴朝六，方驰华，刘连新，刘允怡，李相成，梁力建，梁 霄，卢实春，卢绮萍，姜洪池，荚卫东，彭宝岗，彭淑牖， 钦伦秀，田利国，田 捷，王 鲁，吴 刚，吴 泓，杨尹默，张学文，张必翔，张国君，张绍祥，智绪亭，周 俭，周 杰，周伟平
执笔者：方驰华，莫志康，卢绮萍
通信作者：方驰华，E-mail: fangch_dr@126.com
三维可视化技术的临床应用
通过三维可视化模型，可多角度观察肝脏肿瘤的大小、部位及形态，明确腹腔脉管系统的解剖变异，并协助判断肿瘤与肝内重要血管的空间位置关系。个体化肝分段及肝体积计算可用于指导精准肝切除术。同时，术中可将三维可视化模型与实际手术进行实时比对，同步调整三维可视化模型的解剖位置，对关键管道进行识别和定位（图1）。
建议：三维可视化技术在术前可对肝脏肿瘤进行精确的诊断和安全性评估，在术中可对肿瘤及重要血管进行识别与定位，从而指导精准手术的施行。
ICG分子荧光影像技术的临床应用
1、原发性肝癌分化程度的初步鉴别
由于低分化肝癌组织摄取ICG的能力低下，导致病灶本身可提供的荧光信号较弱，但由于癌周正常肝组织受肿瘤压迫，使ICG的排泄延迟，因而此类肿瘤通常表现为环绕癌组织的环形荧光。高分化肝癌组织对ICG仍有一定的摄取能力，但其胆道排泄功能异常，因而可较长时间显示荧光，表现为全荧光型信号。中分化肝癌组织中的部分细胞丧失摄取功能，通常表现为部分荧光型信号（图2）。
建议：术中根据肝脏肿瘤的荧光信号特点，结合术中快速病理学检查，可初步判定原发性肝癌的分化程度。
2、肝脏肿瘤的识别与定位
1）原发性肝癌
目前原发性肝癌的术后复发率仍然较高，这与术前可能已存在微小播散癌灶或多中心来源有关。在肝硬化背景较为明显的情况下，微小肝癌的术前诊断及术中发现有一定的难度。待这部分漏诊癌灶进一步生长、转移后，往往已失去了再切除的机会。
有研究结果提示，存在部分原发性肝癌病灶，在术前影像学资料、术中B超、术中裸眼及手触均未能发现，仅能通过ICG分子荧光影像技术识别，而且该技术能探测到最小直径仅为2 mm的原发性肝癌病灶（图3）。因而，ICG分子荧光影像技术对提高原发性肝癌的根治性切除率具有一定的价值。
建议：术中使用ICG分子荧光影像技术对肝脏进行全面侦测，仔细辨认高强度荧光信号，结合术中超声及术中快速病理学检查，对可疑癌灶进行切除。
2）结直肠癌及胰腺癌肝转移
肝脏是恶性肿瘤的血行转移器官，其中以结直肠癌及胰腺神经内分泌恶性肿瘤肝转移的情况尤为多见。目前主张，在原发癌灶能够或已经根治性切除，残余肝脏有足够代偿功能的前提下，可对肝内转移癌进行根治性切除。然而，常规的检查方法，如CT、MRI及术中B超容易错过直径较小的癌灶，这使得肝转移癌的完整切除成为了一个难点。
肝转移癌组织本身不具备肝细胞功能，ICG分子荧光检测下通常表现为环绕肿瘤组织的环形荧光。研究表明术前影像学检查和术中B超对转移性癌结节的识别率远远低于ICG分子荧光影像技术，经荧光发现的结节最小直径可达1.5 mm。
建议：对于结直肠癌及胰腺神经内分泌恶性肿瘤肝转移病人，在原发癌灶根治性切除且评估残余肝脏有足够代偿功能的前提下，可结合ICG分子荧光影像技术，对转移癌灶进行切除。
3）原发性肝癌的肝外转移瘤
2013年Satou等首次在术中对原发性肝癌的肝外转移瘤进行ICG分子荧光检测，提示该检测手段对于此类病灶的识别及定位具有一定的价值（图4）。该研究指出，原发性肝癌的肝外转移瘤细胞有摄取ICG的能力，且不存在胆道系统的排泄功能或其他邻近细胞的代谢功能，这可能是导致转移瘤组织中ICG滞留的原因。此外，由于ICG在人体组织中的穿透力由不同的吸收剂（如血红蛋白等）所决定，原发性肝癌肝外转移瘤的荧光信号在不同转移器官中的可检测性可能有所差别，这方面的差异性特征尚待进一步研究。
建议：可应用ICG分子荧光影像技术进行原发性肝癌肝外转移瘤的识别及定位。
3、 初步鉴别与肝脏相连的肿瘤来源
来源不明的腹腔占位性病变在临床中常有出现，如位于左半肝、肝胃间隙处或肝脏后方的病灶，瘤体与肝脏粘连或压迫肝脏，影像学检查容易误诊为肝脏肿瘤。术中快速病理学检查对确定此类病人的手术方式具有十分重要的意义。然而，术中快速病理学检查结果目前仍存在着一定的误诊率及不可诊断率。
非肝脏来源的肿瘤，由于肿瘤本身及周围组织均无摄取及代谢ICG的组织，因而不存在荧光造影剂的滞留问题。术前通过外周静脉注射ICG，排除代谢时间过长的因素，如术中探测肿瘤及其周围无荧光显示，则提示病灶来源于肝脏的可能性小。此外，三维可视化技术对于判断肿瘤供血动脉以及肿瘤与肝脏的空间关系具有独特的价值。ICG分子荧光影像技术、三维可视化技术以及术中快速病理学检查三者的联合应用，对提高术中诊断的准确性并明确手术方式具有一定的价值（图5）。
建议：以ICG分子荧光影像技术作为肿瘤鉴别的辅助手段，与术前三维可视化评估及术中快速病理学检查结果相结合，可提高术中诊断的准确性。
4、 肝分段
目前术中使用ICG分子荧光影像技术标定肝段可通过两种方法。（1）正显示法：结合术中B超及三维可视化模型对预切除肝段门静脉进行识别，使用细穿刺针抽取ICG溶液注入目标门静脉分支并进行ICG分子荧光检测，显示的是预切除的肝段。正显示法的荧光信号强烈，但相对负显示法而言，其技术难度较高。（2）负显示法：分离并结扎预切除肝段的门静脉血流，经外周静脉注射 ICG溶液后进行ICG分子荧光探测，显示的是预保留的肝段。负显示法通常适用于门静脉分支易于显露的肝段，如左外区（Ⅱ、Ⅲ段）或位于前区的肝段，如Ⅴ、Ⅷ段和Ⅳb段，其缺点在于ICG聚集的浓度不高，荧光信号相对较弱。有研究指出，ICG分子荧光影像技术可实现95.8%的分段成功率，不仅能准确显示各肝段在肝脏表面的界限，而且还存在肝断面的荧光界限，可实现肝脏表面强烈的可视化分段效果以及肝脏实质的三维染色。
建议：术中通过正显示法或负显示法，使目标肝区或肝段产生荧光信号，协助解剖性肝切除术的施行。
5、 肿瘤边界与肝切除范围的界定
肿瘤边界界定是实行R0肝切除术的关键，因此要求在术中对肿瘤边界及肝切除范围进行高精度的识别与划定。ICG分子荧光影像技术已证实能够实现肿瘤组织与正常肝组织精准的实时对比成像。拟行非解剖性肝切除术时，术前经外周静脉注射ICG，术中可在ICG分子荧光探测下明确肿瘤边界，并在距离肿瘤至少1 cm的距离下进行肝切除范围的界定。而拟行解剖性肝切除术时，可在术中通过正显示法或负显示法，划定预切除的肝区或肝段范围，并进行精准肝切除。此外，ICG分子荧光影像技术还可对肝切除后的残余肝脏进行检测，协助判断是否存在微小癌灶的残留，以降低肿瘤残留率。如图6所示。
建议：使用ICG分子荧光影像技术，可在术中划定肿瘤边界与肝切除范围，肝切除后进行残留肿瘤病灶的检测。
6、 肝切除术后胆漏的检测
肝切除术后胆漏是引起腹腔感染、肝功能衰竭甚至死亡的重要原因之一，其发生率在4.0%～9.8%。术中发现并及时修复是降低胆漏发生率的关键。
近年来，基于ICG分子荧光影像技术的血管造影已经应用于血流通畅性的评估。由于胆汁中含有可以结合ICG的蛋白质，经胆囊管注射ICG并临时阻断胆总管后，使用ICG分子荧光影像技术检测，可进行胆漏的识别。部分研究指出，使用ICG分子荧光影像技术进行肝切除术后胆漏的检测，与常规手段相比，术后胆漏的发生率明显降低。此外，该技术对于预防肝囊肿、肝脏囊腺瘤术后胆漏也有一定的意义。如图7所示。
建议：可将ICG分子荧光影像技术作为检测肝切除术后胆漏的一种有效方式应用。
7、 活体肝移植
目前， ICG分子荧光影像技术在活体肝移植中的应用主要有以下两个方面。（1）胆道成像：经胆囊管注射ICG后，应用ICG分子荧光影像技术，可获得清晰的胆道解剖图像，有利于准确地判断供体肝切除术中的肝预切除线及胆管切割点，以及指导供体和受体的胆管-胆管吻合，这对于降低胆漏、胆管狭窄等并发症的发生率具有一定的价值。（2）评估重建后血管通畅性及移植肝的肝功能恢复情况：由于ICG经静脉注射后可迅速和血浆蛋白结合而分布于全身血管，因而ICG分子荧光影像技术可用于血管成像；肝移植结束后，术中经外周静脉注入ICG，采用ICG分子荧光影像系统侦测，如在肝外胆管侦测到ICG近红外光影像，即可证明移植肝肝细胞分泌胆汁。
建议：在活体肝移植中，使用ICG分子荧光影像技术进行胆道成像，指导胆道的离断及重建；在各种不同类型的肝移植刚完成手术时，在术中评估移植肝肝细胞功能。
联系客服
