蔡合 蔡云强 李永彬 王昕
王明俊 孟令威 吴万龙 彭兵
通信作者：彭兵
四川大学华西医院胰腺外科
目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)在年龄≥70岁患者中的安全性。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2012年1月至2016年12月四川大学华西医院收治的40例年龄≥70岁行胰十二指肠切除术患者的临床病理资料。40例患者中，20例行LPD的患者设为LPD组；随机数字表法选取20例同一时期行开腹胰十二指肠切除术(OPD)的患者设为OPD组。观察指标：(1)术中情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者出院后生存和肿瘤复发、转移情况，随访时间截至2017年3月。正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料采用M(范围)表示，组间比较采用非参数检验。计数资料比较采用χ2检验。等级资料比较采用非参数检验。结果 (1)术中情况：LPD组有1例患者中转，中转率为5.0%(1/20)；LPD组和OPD组患者手术时间分别为(463±10)min和(332±25)min，术中出血量分别为210.5mL(152.5~300.0mL)和420.0mL(350.1~493.8mL)，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=5.48，Z=-3.98，P<>。LPD组和OPD组患者术中输血分别为4例和6例，保留幽门分别为14例和10例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(χ2=0.53，1.67，P>0.05)。40例患者术中快速冷冻切片病理学检查显示切缘阴性。(2)术后情况：LPD组和OPD组患者入住ICU人数分别为17例和6例，术后镇痛人数分别为7例和15例，首次下床活动时间分别为(2.2±0.7)d和(3.6±0.8)d，首次肛门排气时间分别为(4.2±0.9)d和(5.7±0.9)d，首次进食时间分别为(4.8±0.7)d和(7.1±2.7)d，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(χ2=12.34，6.47，t=-6.18，-6.55，-3.65，P<>。LPD组和OPD组胰瘘均为2例，胃排空延迟(B级)分别为3例和4例，术后出血(B级)均为1例，胆瘘均为1例，肺部感染分别为3例和4例，肠梗阻均为1例，切口感染分别为0和2例，再次手术分别为2例和3例，重度并发症分别为3例和4例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(χ2=0.00，0.17，0.00，0.00，0.17，0.00，2.11，0.23，0.17，P>0.05)。术后病理学诊断：LPD组和OPD组患者十二指肠腺癌分别为8例和10例，壶腹癌均为2例，低位胆管癌分别为5例和4例，胰腺导管癌分别为3例和2例，胰腺囊性肿瘤均为2例，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.53，P>0.05)。LPD组和OPD组患者术后住院时间分别为(19±13)d和(15±7)d，两组比较，差异无统计学意义(t=1.28，P>0.05)。术后肿瘤学结果：LPD组和OPD组患者肿瘤直径分别为(2.4±0.7)cm和(2.8±0.9)cm，淋巴结清扫数目分别为(15.4±2.3)枚和(14.4±2.5)枚，阳性淋巴结患者分别为2例和3例，切缘阴性均为20例，T1N0M0期分别为2例和1例，T2N0M0期分别为7例和8例，T3N0M0期分别为8例和5例，T3N1M0期均为2例，T4N0M0期分别为1例和3例，T4N1M0期分别为0和1例；两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=-1.64，1.32，χ2=0.23，0.00，Z=-0.69，P>0.05)。(3)随访情况：两组患者术后30d均有1例死亡。38例患者获得术后随访，随访时间为1~26个月，中位随访时间为14个月。随访期间LPD组2例肿瘤复发，1例死亡(心肌梗死)；OPD组3例肿瘤复发，1例死亡(肿瘤复发)。结论 LPD手术在年龄≥70岁患者中不仅技术安全可行，且显著减少术中出血量，减少术后对镇痛的需求并较快恢复首次饮食和活动。
胰十二指肠切除术；开腹手术；高龄；手术安全性；腹腔镜检查
近年来，随着微创外科的发展，微创手术在胰腺外科领域也得到广泛应用，特别是针对良性与低度恶性的胰体尾部占位性病变[1-3]。腹腔镜手术相比传统开腹手术具有显著优势，包括减轻术后疼痛、缩短住院时间和早期恢复工作等，是未来外科发展的趋势，目前备受关注[4-6]。最早在胰腺外科腹腔镜主要被用于胰腺癌的分期，胰腺假性囊肿和急性坏死性胰腺炎的手术治疗。腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)包括复杂的解剖、切除与重建工作，手术难度高[7-9]。1994年Gagner报道了全世界第1例LPD，而那时LPD手术在全世界应用尚不广泛，中转开腹率高达40.0%[10-13]；随后手助LPD被证实安全可行，并获得较满意的疗效[14]。但因为LPD技术的复杂性与手术时间冗长，仍然备受争议[15]。近年来，LPD逐渐被证实安全可行，在各大中心开展[16-18]。但是关于高龄患者行LPD的安全性研究较少，本研究回顾性分析2012年1月至2016年12月我科收治的40例年龄≥70岁行胰十二指肠切除术患者的临床病理资料，探讨LPD的手术安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集40例年龄≥70岁行胰十二指肠切除术患者的临床病理资料，男24例，女16例；年龄70~89岁，平均年龄75岁。40例患者中，20例行LPD的患者设为LPD组；随机数字表法选取20例同一时期行开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)的患者设为OPD组。两组患者性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会(ASA)分级，术前CA19-9、术前TBil、术前Hb、术前Alb、术前症状、术前接受胆道引流、术前合并症一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过四川大学伦理委员会审批，具体手术方式由主刀医师与患者共同决定，患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：(1)BMI<28.0kg>2。(2)年龄≥70岁。(3)术前影像学检查评估为可切除肿瘤，包括壶腹部肿瘤、局限于十二指肠第二段的十二指肠腺癌、低位胆总管肿瘤或胰头导管腺癌。(4)临床病理资料完整。
排除标准：(1)可疑或确切血管受累。(2)有腹上区手术史，肿瘤累及胰腺钩突部。(3)严重心肺功能不全。(4)行手助LPD。(5)急诊手术。(6)临床病理资料缺失。
1.3 围术期患者管理
所有患者术前通过全腹部增强CT或MRI检查和CA19-9的测定进行临床诊断并评估肿瘤的可切除性。梗阻性黄疸患者不推荐常规行胆道引流，但术前需要营养支持、合并胆道感染及需新辅助治疗者可根据技术条件行经内镜鼻胆管引流或PTCD引流。术前积极纠正患者贫血、低蛋白等营养不良状态，常规行胃肠减压及清洁肠道准备(推荐缓泻剂)。术后根据患者术前基本情况与术中情况进入重症监护室(intensive care unit，ICU)支持治疗，常规给予生长抑素、质子泵抑制剂、保肝、抗感染等药物治疗，术后1~2d拔出胃管，术后3d检测引流液淀粉酶，监测胰瘘。患者能正常进食，适度活动和无其他不适时出院。
1.4 手术方法
1.4.1 LPD：患者气管插管全身麻醉，头高足低“大”字体位，建立12~14mmHg(1mmHg=0.133kPa)CO2气腹。分别于脐下、两侧腹直肌外侧缘脐上3~4cm处，双侧锁骨中线与肋缘交点下建立Trocar孔。探查整个腹腔了解有无肿瘤播散、转移。胃大弯血管弓外用超声刀或结扎束等器械从左向右离断胃结肠韧带。解剖分离幽门下方组织，必要时可结扎、离断胃网膜右动、静脉。Kocher切口向左充分游离胰头、十二指肠，用超声刀解剖胰腺下缘。于胃右动脉根部离断胃右动脉，解剖、分离、离断十二指肠上缘血管分支，充分游离十二指肠后距离幽门环约3~4cm用切割吻合器离断十二指肠，将其向头侧分离，显露肝动脉。解剖出胃十二指肠动脉，用Hemo⁃lock夹闭后离断。提起肝总动脉及肝固有动脉，显露胰腺上缘门静脉。距离Treitz韧带约15cm用切割吻合器离断空肠。根据病灶性质及部位确定胰颈离断线，用超声刀离断胰腺实质，钳夹法显露主胰管后用剪刀锐性离断离断。解剖胆囊三角，夹闭、离断胆囊动脉，顺行或逆行自胆囊床剥离胆囊，离断肝总管。悬吊肠系膜上静脉，将其向左上牵拉，显露肠系膜上动脉，打开其动脉鞘，自下而上离断、切除其右侧180°以右所有淋巴、神经组织。打开肝总动脉血管鞘，悬吊肝总动脉，骨骼化肝十二指肠韧带，将第12组淋巴结、第8a、8p组，第9组淋巴结同标本一起整块切除。将标本装入标本袋。采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合，常规放置内支撑引流管。距离胰肠吻合口5~10cm行胆管空肠端侧单层连续吻合(胆管直径<>的患者可选择放置内支撑引流管)。距离胆肠吻合口约45cm行十二指肠空肠端侧吻合。在吻合完成以后弧形延长肚脐处戳孔至3~4cm，将标本连标本袋一起取出；常规放置3根骨科引流管。分别放置于胰肠吻合口上方、下方，胆肠吻合口下方。
1.4.2 OPD：患者气管插管全身麻醉，仰卧位，取正中切口入腹。探查整个腹腔了解有无肿瘤播散、转移。打开右肾肾周筋膜，剔除肾周组织，骨骼化下腔静脉及该段腹主动脉，打开胃结肠韧带，分离解剖网膜囊暴露胰腺前面，沿十二指肠降段侧方剪开腹膜，做深入的Kocher手法探查，游离十二指肠至温氏孔，以左手食指及中指在十二指肠后方，拇指在其前面触摸肿块。沿结肠中静脉最终至肠系膜上静脉，仔细分离静脉与胰颈部的细小分支，结扎胰十二指肠下静脉，血管钳可从胰腺颈部及门静脉间通过。解剖肝十二指肠韧带，切除肝动脉表面腹膜及周围淋巴结组织，清扫淋巴结，游离并切断胃右动脉及胃十二指肠动脉，骨骼化肝门三管，并沿肝总动脉向上分离至腹腔干交汇处。在胆囊管汇入胆总管上方离断肝总管，分离结扎胃网膜血管，用闭合器横断1/2胃，距Treitz韧带15cm处横断空肠。根据病灶性质及部位确定胰颈离断线，结扎切断肠系膜上血管至钩突部数个分支血管，切开肠系膜上动脉血管外鞘，分离切断从肠系膜上动脉分出的胰十二指肠下动脉。上提空肠，在胰管内放置支撑管，行结肠后胰管空肠黏膜对黏膜吻合，距该吻合口5~10cm行胆管空肠端侧单层连续吻合，距胆肠吻合口45cm行胃肠端侧吻合。彻底冲洗腹腔，检查无出血胆漏后关闭系膜孔，在胰肠吻合口前后、胆肠吻合口后方放置3根骨科引流管。清点器械纱布无误后逐层关腹。
1.5 观察指标及评价标准
观察指标：(1)术中情况：中转率、手术时间、术中输血、术中出血量、手术方式和术中快速冷冻切片病理学检查。(2)术后情况：入住ICU人数、术后镇痛人数、首次下床活动时间、首次肛门排气时间、首次进食时间、胰瘘、术后其他并发症、术后病理学诊断、术后住院时间、术后肿瘤学结果。(3)随访情况。
评价标准：根据国际胰腺外科研究组(ISGPS)的标准定义术后胰瘘、胃排空延迟和胰腺切除术后出血[19-21]。根据Clavien⁃Dindo分类的外科并发症定义术后严重并发症(Clavien分级为III级及以上)[22]。
1.6 随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者出院后生存及肿瘤复发、转移情况。随访时间截至2017年3月。
1.7 统计学分析
应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料采用M(范围)表示，组间比较采用非参数检验。计数资料比较采用χ2检验。等级资料比较采用非参数检验。P<>为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况
LPD组中1例患者因不能耐受气腹中转开腹，中转率为5.0%(1/20)。LPD组手术时间更长，但术中出血量显著减少(P<>。与OPD组比较，LPD组术中输血与保留幽门情况比较，差异无统计学意义(P>005)。见表2。40例患者术中快速冷冻切片病理学检查显示切缘均为阴性。
2.2 术后情况
LPD组和OPD组患者入住ICU人数、术后镇痛人数、首次下床活动时间、首次肛门排气时间以及首次进食时间比较，差异均有统计学意义(P<>；而术后并发症[胰瘘、胃排空延迟(B级)、术后出血(B级)、胆瘘、肺部感染、肠梗阻、切口感染、再次手术、重度并发症]、术后病理学诊断、术后住院时间和术后肿瘤学结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3，4。
2.3 随访情况
两组患者术后30d内均有1例死亡。38例患者获得术后随访，随访时间为1~26个月，中位随访时间为14个月。随访期间LPD组2例肿瘤复发，1例死亡(心肌梗死)；OPD组3例肿瘤复发，1例死亡(肿瘤复发)。
3 讨论
本研究结果显示：虽然LPD较OPD的手术时间偏长，但是不仅不会增加年龄≥70岁患者术后的并发症发生率，反而可以降低术中出血量，降低镇痛需求以及更快的恢复首次进食和活动。高龄患者主要病理生理特点为机体老化，脏器功能衰退，免疫功能低下，全身细胞呈退行性变，各个器官均有潜在的功能不全及储备能力降低，而这些通过临床的化验指标尚不能有效反映出来，在疾病与手术的应激刺激状态下，各个器官的功能不足或低下则表现出来，容易发展成多器官功能不全甚至死亡[23]。既往研究结果表明：≥70岁患者较<>岁患者接受手术时发生心血管并发症的风险高出3倍，发生肺部并发症的风险高出2倍[24-25]。胰十二指肠切除术切除范围广、重建难度大，手术风险和创伤极大，文献报道施行该手术术后并发症发生率为20%~40%，病死率为5%，故仍然是胰腺外科医师最大的挑战[26-28]。
根据已报道文献得知LPD的手术时间为287.0~510.0min[9，11，16，29-31]。本研究中LPD手术时间较OPD手术时间稍长，但是因腹腔镜视野的放大作用，外科医师可做到更精细的操作，使得LPD较OPD术中出血量明显减少，并没有增加术中风险。
术后风险主要是术后并发症发生率。胰腺手术后最常见的并发症为胰瘘，根据已发表的文献报道LPD手术后胰瘘发生率为0~35.0%[12，21，32]。本研究中LPD组和OPD组术后均只有2例发生B级胰瘘，与上述研究结果相当。有报道显示术后出血占胰腺切除术后总病死率的11.0%~38.0%[19]。最新研究结果表明：LPD术后出血发生率为7.0%~94%[27，33]。本研究中LPD与OPD术后出血情况比较，差异无统计学意义。胃排空延迟是术后另一个比较常见的术后并发症，有报道显示保留幽门的胰十二指肠切除术术后胃排空延迟障碍的发生率高于经典的胰十二指肠切除术，但也有研究与之相反[34-35]。本研究中LPD组14例患者保留幽门，发生术后胃排空延迟障碍2例，6例行经典LPD患者，发生术后胃排空延迟障碍1例；OPD组10例患者行保留幽门的胰十二指肠切除术，发生胃排空延迟障碍2例，10例行经典胰十二指肠切除术患者中发生胃排空延迟障碍2例。所有患者通过术后保守治疗后均好转。组间比较，差异无统计学意义，支持Horstmann等[35]的研究结果。但LPD术后首次肛门排气时间、首次进食时间明显短于OPD。对于肺部感染、切口感染等并发症虽然本研究观察到LPD组较OPD组发生少，但两组比较，差异无统计学意义。这与样本总量较少相关。因LPD有切口小、术后下床活动时间早等优点，理论上可以降低此类并发症的发生。但总体来说LPD手术不增加高龄患者术后短期并发症的发生率。
LPD中转开腹率为9.1%(0~40.0%)，原因包括不控制的出血、解剖困难、气腹耐受情况、肿瘤侵犯重要血管等[36]。而本研究中唯一1例中转开腹原因为患者不能耐受气腹。外科医师的腹腔镜经验能不能降低LPD中转率还需要进一步研究，但值得强调的是中转开腹并不是手术的并发症，也不意味着手术的失败，外科医师应当始终将患者的安全放在第一位。本研究LPD组比OPD组进入ICU人数明显增加，分析主要原因是LPD手术时间偏长，术后需要进入ICU观察人数较多，但两组患者入住ICU时间和住院时间比较，差异无统计学意义。
两组患者中均有1例术后30d死亡，死亡原因均是因为术前心脏功能差，手术时间较长，术后患者发生心脏功能衰竭，最终导致多器官功能衰竭而死亡。这充分表明了高龄患者因心肺功能储备降低，一旦发生较严重的并发症时便很难恢复。虽然LPD组首次进食时间和下床活动时间均短于OPD组，但术后住院时间却没有明显差异，这可能因患者术后住院时间受PD手术本身带来的创伤大、高龄及术后并发症等多因素影响，而且还与本次研究所纳入的病例量相关。这需要再进一步研究。
综上所述，LPD虽然手术时间稍长，但对于高龄患者是安全可行的，且有出血少，疼痛轻，术后恢复快等优点。且本研究通过与OPD对比分析，两组患者一般资料及肿瘤学特征可比，减少了部分偏倚，可以初步证明LPD的安全性、可行性和临床疗效。
参考文献略
蔡合，蔡云强，李永彬，等.腹腔镜胰十二指肠切除术在年龄≥70岁患者中的安全性研究[J].中华消化外科杂志，2017，16(10)：1029-1035.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.10.010.
Cai He，Cai Yunqiang，Li Yongbin，et al.Safetyof the laparoscopic pancreaticoduodenectomy in 70years of age or older patients[J].ChinJ Dig Surg，2017，16(10)：1029-1035.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.10.010.
(收稿日期:2017-08-27)
(本文编辑：张玉琳)
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