作者：池畔 陈致奋
文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(6)
腹腔镜手术在直肠癌手术中的应用已有20多年的历史，由于其具有术中出血少、术后疼痛轻、胃肠道干扰小、术后住院时间短、手术瘢痕小以及术后并发症少等诸多微创优势，腹腔镜直肠癌手术已经得到广泛应用。COLORⅡ试验、韩国COREAN试验以及英国的CLASICC试验等大型腹腔镜临床研究，已验证了腹腔镜直肠癌手术的远期疗效及近期疗效。
虽然ALaCaRT及ACOSOG Z6051两项大型随机对照研究未能证明腹腔镜直肠癌手术的非劣性；但2016年版的美国《直肠癌临床实践指南》已经以2A类证据推荐腹腔镜应用于直肠癌手术中。腹腔镜直肠癌手术的临床应用之所以存在长期争议，是因为腹腔镜直肠癌手术的技术难度大、手术中转率高、学习曲线长。
以腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）为例，其学习曲线可能需要150~200例。由于腹腔镜手术的难度较大，在机器人手术系统问世后，便有学者探索机器人手术是否更有益于结直肠手术。机器人手术系统自2002年首次应用于结直肠手术。
近些年来，国内外学者对机器人手术系统在直肠癌TME手术的应用做了大量研究，不少研究的初步结果支持机器人手术系统应用于结直肠手术。但从科学角度分析，腹腔镜TME手术是否优于开腹手术尚有争议，而目前要证明机器人直肠癌TME手术优于传统腹腔镜2D手术，同样缺乏足够的循证医学证据。本文简要介绍机器人及腹腔镜TME的临床应用现状；并结合本中心的机器人及腹腔镜手术经验，与同道分享机器人TME手术的技巧。
一、机器人TME的临床研究
传统腹腔镜手术的缺点（如2D视野、腹腔镜器械不能自由弯曲）以及盆腔狭小的操作空间，是造成腹腔镜直肠手术较腹腔镜结肠手术难度大的原因。3D腹腔镜系统可以提供立体视觉，对于训练有素的腹腔镜医生，3D腹腔镜设备可提供类似机器人手术的体验。
机器人手术系统的3D视野及仿真手腕手术器械则可以克服传统腹腔镜的缺点，并有利于在狭窄盆腔内进行TME。很多学者认为，机器人手术系统有望成为TME手术的完美工具。
早期研究认为，机器人TME与腹腔镜TME相比，除手术时间较长外，两者其他手术相关参数及术后标本质量相当，且机器人TME具有学习曲线短、手术中转率低等优点，没有腹腔镜手术经验的医生也可以直接开展机器人手术。
Speicher等回顾性研究了2010—2011年全美癌症数据库，对比分析6 403例腹腔镜TME和956例机器人TME的疗效，结果显示，两组手术质量相当。Park等的多中心、回顾性研究发现，机器人经肛括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）与腹腔镜ISR的3年局部复发率及3年无疾病生存率相似。
Kim等一项纳入732例病例资料的研究，应用倾向评分匹配的方法回顾性研究机器人手术（272例）与腹腔镜手术（460例）治疗直肠癌的疗效对比，结果发现，机器人手术组与腹腔镜手术比较，前者5年生存率（90.5%比78.0%）、癌症相关生存率（90.5%比78.0%）及无疾病生存率（90.5%比79.5%）均高于后者，但统计结果未达到显著性差异；尽管如此，进一步的多因素分析发现，机器人手术是直肠癌预后良好的独立因素；该研究也发现，与其他相关文献类似的是，机器人手术组的手术时间较长。
尽管这些研究均提示机器人手术在直肠癌中的应用有很好的前途，但这些研究尚不能提供有力证据支持机器人TME手术优于或不劣于腹腔镜TME手术。上述这些研究多为回顾性、非随机研究。
以上述Kim等的研究为例，虽然其研究有5年的长期随访数据，但该研究两组数据存在病例选择偏倚，机器人手术组患者平均年龄较轻（59.2岁比63.9岁），且由于机器人手术费用较高（在韩国同样需要自付），经济收入较高的患者方能选择机器人手术，而经济情况好的患者，相对可以获得更好的后续治疗及综合治疗而影响其预后。虽然应用了倾向性评分匹配的研究方法，但病例的选择性偏倚可以影响两组的生存率比较。
要肯定机器人手术的疗效，仍需要更多高级别的循证医学证据。目前进行的几项多中心RCT临床研究[我国的REAL研究（NCT02817126）、韩国的COLRAR研究（NCT01423214）及欧美的ROLARR研究（NCT01196000）等]的最终结果有望提供高级别证据。
其中ROLARR研究已经入组结束，Pigazzi在2015年美国结直肠外科医师年会上汇报了ROLARR研究的初步结果：两组在淋巴结清扫数、TME手术标本质量、环周切缘阳性率及术后并发症发生率方面差异无统计学意义；该研究也分析了两组在术后6个月时的排尿与性功能障碍发生率，差异也无统计学意义。
ROLARR研究的主要研究终点是手术中转率，试验设计当初认为，机器人手术组应优于腹腔镜手术组；结果显示，两组差异无统计学意义：腹腔镜组手术中转率为12.2%（28/230），机器人手术组则为8.1%（9/236）（校正OR值= 0.614，95%CI：0.311~1.211，P= 0.158）。因此，ROLARR研究的初步结果也仅能说明机器人手术与腹腔镜手术效果相当，尚不能得出两者在治疗上孰优孰劣的结论，远期疗效有待RCT研究随访数据的更新。
二、机器人TME的技术特点
尽管目前尚无法肯定机器人TME手术优于腹腔镜TME手术，但机器人手术系统是外科手术器械的一大飞跃，有条件开展机器人手术的外科医生有必要掌握这项技术。机器人手术虽也属于腔镜手术，但与普通2D腔镜手术相比，其3D视野可以提供更高的放大倍数（达芬奇Si系统可达15倍），而普通的2D腹腔镜系统仅有5~10倍。
高清晰的手术视野在TME手术过程中可清晰解剖直肠系膜周围结构，术者可观察到解剖开放TME手术时代无法观察到的Denonvilliers筋膜分层结构及直肠系膜前外侧走行的神经血管束（neurovascular bundle，NVB），有利于在行TME的过程中保护NVB。此外，机器人手术系统的仿真手腕有利于在深部盆腔操作，灵活分离直肠远端周围间隙。
理论上讲，术野放大之后应更有利于层次解剖及神经保护，但是从文献、手术视频及会议现场演示所看到的机器人TME画面可发现，机器人手术的TME质量不如普通的2D腹腔镜手术，其解剖层次不清，术中出血多，手术操作美感不足。笔者在开展机器人TME手术之初，前3例手术亦存在手术层面不清、标本质量不理想的情况，类似10余年前刚开始实施腹腔镜TME时的情况。
经过分析录像，笔者发现，造成机器人TME与腹腔镜手术的质量差异的原因是由术中暴露方法和常用的能量器械不一样所致。通过借鉴腹腔镜TME的手术经验，笔者实施第7例机器人TME时，已可达到腹腔镜TME水平，目前已开展90余例机器人直肠癌手术。
具体分析机器人TME与腹腔镜手术质量差异的原因主要有以下3点：
（1）解剖层面对抗牵引不足。良好的不出血的外科膜解剖来源于良好的手术野对抗牵引，但是在机器人手术中，由于缺乏助手医师的良好配合，许多医生采用的是单向牵引分离法，故层面张力不足。虽然机器人手术系统的第3臂可用于协助暴露，类似于在腹腔镜手术中第一助手所为，随着解剖界面扩大，第3臂不会像助手医师那样随时调整牵引力量及对抗牵引方向，导致牵引力逐渐减弱。因此，在手术过程中经常要停止分离，来调整第3臂牵引力。如要获得腹腔镜手术一样的良好暴露，可模仿腹腔镜TME手术，于耻骨上增加一个5 mm助手操作孔，助手可通过该操作孔的器械保持良好对抗牵引力，见图1。手术层面解剖过程还应注意利用三角线路对抗牵引技术，以充分显露手术层面，见图2。该对抗牵引技术在直肠前间隙及直肠侧方间隙分离中至关重要，在助手配合下，可良好显露手术层面。
（2）能量工具使用不当。机器人手术系统提供了单极电凝电切等仿真手腕的能量工具，外科医生多喜欢应用这些可灵活操作的电剪或电钩。但有研究表明，单极电凝工具易致直肠系膜破损。笔者的经验是，建议在机器人TME手术分离直肠周围间隙时，尽可能应用超声刀能量平台，利用其空泡作用可以更有效地解剖神经平面（holy plane）。此外，超声刀的热辐射范围小于电刀，有利于TME术中NVB的保护。
（3）对外科膜解剖认识不足。机器人TME手术同腹腔镜TME手术一样，应在手术过程中寻找无血、易于解剖的筋膜间隙。腹腔镜TME手术的膜解剖操作及手术径路已相对成熟，机器人TME手术的膜解剖应参考腹腔镜手术。遵循正确的膜解剖原则，机器人TME手术同样可保证直肠系膜的标本质量，并可保护盆神经，尽可能减少术后排尿及性功能障碍的发生率。
图1 耻骨上增加5 mm助手操作孔
图2 直肠右侧神经平面（holy plane）分离过程的三角线路对抗牵引示意[助手、第2臂（R2）及第3臂（R3）进行三角显露对抗牵引]
三、机器人TME临床推广应用存在的问题
内容详见下文
四、小结与展望
内容详见下文
参考文献【略】
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