⊙作者 / 张科
⊙单位 / 汉中市三二〇一医院功能科超声室
胆道蛔虫病是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症，随着卫生条件的不断改善，胆道蛔虫病已经越来越少，前段时间经超声发现了 1 例，分享给大家。
患者女，72 岁，间断性上腹剧痛伴右侧肩背部不适 9 月余，加重 1 天。患者自觉恶心，无呕吐、呕血、黑便、寒战发热、巩膜黄染、胀腹。
腹部超声检查发现胆管内见条状平行管状回声沿胆管走行（图 1）。
图 1 胆管内见条状平行管状回声沿胆管走行（箭头）
MRCP 发现胆总管内结节状充盈缺损，胆总管及肝内胆管内见条状充盈缺损，肝内外胆管扩张（图 2 和图 3），提示为胆总管结石并胆道蛔虫。
图 2 胆总管内结节状充盈缺损，胆总管及肝内胆管内见条状充盈缺损
图 3 MRCP 动态图
上腹部 CT 发现胆总管胰上段结石继发胆道梗阻（图 4），胆总管胰上段见结节状高密度影，相应以上胆总管及肝内胆管扩张。
图 4 胆总管内结石
临床行腹腔镜胆囊切除+开腹胆道探查取石及取蛔虫术，术中证实胆道内存在 2 条蛔虫活虫体和 1 枚结石，虫体均位于胆总管，长约 20 cm，结石呈鹿角形，位于胆总管下段（图 5）。
图 5 取出 2 条蛔虫及 1 枚结石
在病例中患者做了三项影像学检查：超声发现了胆道内蛔虫，但未发现胆总管下段结石；CT 仅发现胆总管下段结石和提示胆管扩张；MRCP 发现胆道内蛔虫也发现胆总管下段结石。
除此之外，怀疑胆道蛔虫时还可行 X 线钡餐检查，若发现蛔虫则有助于鉴别诊断。经内镜逆行胆管造影也可发现胆道内蛔虫，但一般不作为首选检查。
超声检查胆道蛔虫准确率可达 95% 以上，特征影像表现有：①胆管内可见平行光带回声，蛔虫体腔表现为低无回声区，胆管内呈「等号」状；②胆管内可见卷曲、回缩，甚至可看到正在蠕动的蛔虫；③胆管有轻度或中度的扩张，管壁增厚。
胆道结石：肝内强回声且后方声影，远端肝内胆管扩张。当多条蛔虫在胆管内出现多条现状高回声带，可能蛔虫卷曲成团，并出现后方声影，此时较难与胆道结石鉴别，需注意胆道蛔虫是多条「等号」样回声卷曲成团形成的后方声影。
胆道积气：强回声形状不稳定，边界不清楚，后方为多重反射。
胆管炎：胆管壁增厚、水肿、双层回声。胆管内蛔虫死亡后，蛔虫残体在胆管内使胆管内回声不清晰，此时「等号」样回声不明显，难以与胆管炎鉴别，需结合临床及其他影像学检查综合鉴别分析。
本病症状呈时好时坏，好的时候可无任何症状，发作时表现为突发性右上腹绞痛，可放射至右肩、背部、下腹部，伴恶心、呕吐等。蛔虫钻入胆道引起的胆管阻塞是不完全的，故蛔虫引起黄疸较为少见，蛔虫主要致病是由于蛔虫进去胆道时带入了细菌导致胆管炎、急性重症胆管炎等，甚至引起死亡。
实验室检查可表现白细胞计数轻度增高，嗜酸性粒细胞数增加，胃十二指肠液和粪便镜检可发现虫卵。
⊙学术主编 / 刘德泉 ⊙责任编辑 / 高瑞秋
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