Denonvillers筋膜(起源、形态与毗邻脏器及神经血管束的关系)
定义与起源 Denonvilliers于1836年首次描述在男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织并将其命名为Denonvilliers(邓氏)筋膜，其位于盆底，腹膜外包裹直肠前方，向两侧方与直肠系膜相延续，向上与腹膜返折处的腹膜相延续，向下经盆膈连于会阴中心腱，呈薄膜状结构，前方附于前列腺、精囊与阴道后壁，其后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连。关于邓氏筋膜的起源有两种观点：①由胚胎期Douglas窝处两层腹膜融合而成；②由盆筋膜脏、壁两层融合成两层结构。
分层 ①Heald认为直肠前间隙的分离要沿着邓氏筋膜表面进行，因为其认为邓氏筋膜只有一层；②台湾学者认为邓氏筋膜与直肠固有筋膜融合为一层，特别是男性；③也有学者认为邓氏筋膜前后叶之间形成可以分离的直肠前间隙；④临床实践表明在腹膜返折下面沿着这两层分离很容易造成直肠固有筋膜破裂，因为DF上段太薄；⑤胚胎学和组织学认为邓氏筋膜在组织学上应分为两层；⑥手术学和解剖学认为大体上邓氏筋膜是一层不可再分离的结构。
邓氏筋膜与毗邻脏器的关系
图1 Denonvillers筋膜的位置
邓氏筋膜与血管神经束的关系
盆神经丛发出的脏支和阴部内动静脉发出的末梢支共同进入泌尿生殖器，该部位被称为血管神经束(NVB)。NVB的分支形成阴茎海绵体神经，与勃起有关。NVB在直视下难以辨认，在腹腔镜的放大作用下可以清晰辨认。NVB位于邓氏筋膜与精囊腺底部的前外侧。通常由于邓氏筋膜在两侧精囊腺底部与精囊腺筋膜及前列腺后筋膜融合，血管神经束位于邓氏筋膜前外侧，如继续向下分离则可能损伤与性功能密切相关的神经，除非癌肿在邓氏筋膜下方，否则通常应在双侧精囊腺底部横断邓氏筋膜，以免损伤该神经。
如何寻找与解剖邓氏筋膜——难点
在合适的部位切开腹膜返折，对于寻找腹膜返折下方的邓氏筋膜至关重要。
2013年在英国举行的International Standardization in Laparoscopic TME会议上，与会专家对腹膜返折切开线的选择进行了第二轮投票，结果如下：32.50%的专家认为应在腹膜返折前方1～2cm处；42.50%专家应在位于腹膜返折底部；25%的专家认为男性患者一般在腹膜返折前方切开，女性则在返折底部。
图2 寻找邓氏筋膜，应在腹膜返折前方1cm处切开腹膜
横断邓氏筋膜的位置——争议
若肿瘤未侵犯邓氏筋膜，可在精囊腺底部横断邓氏筋膜，若肿瘤侵犯邓氏筋膜，应在邓氏筋膜前方分离。
TME术后泌尿及性功能障碍发生概率
文献报告，在行TME之前，排尿功能和性功能障碍发生率分别为10%～30%和40%～60%。在TME中保留盆腔自主神经(PANP)后排尿功能和性功能障碍发生率分别为0～12%和10%～35%。
大多数临床研究表明，腹腔镜直肠癌手术后的排尿功能障碍发生率不高于开放手术。但是有研究表明，腹腔镜直肠癌手术后性功能障碍发生率较高。如CLASICC研究中，用IIEF量表评价后发现男性患者术后性能力下降发生率(P=0.063)及勃起功能障碍发生率(P=0.068)均有较高的趋势。
表1 腹腔镜直肠手术对性功能的影响
小结
应在腹膜返折前方1cm处切开腹膜寻找邓氏筋膜；邓氏筋膜近精囊腺底部前外侧与NVB关系密切，如其未受肿瘤侵犯，应距精囊腺底部0.5cm以上横断邓氏筋膜，若受肿瘤侵犯，则应在其前方继续向下分离。
联系客服
