直肠前切除术

腹腔镜低位（超低位）直肠前切除术

腹腔镜低位（超低位）直肠前切除术

手术体位

一、适 应 证

2012版NCCN指南指出：中低位直肠癌（距肛缘12cm以内的直肠癌）适合行全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）仅限于cTNMⅠ期者。

术前评估（通过直肠腔内超声与盆腔MR）为cTNM Ⅱ～Ⅲ期者，有条件的单位，推荐先行术前新辅助放化疗后手术，可降低局部复发率。

二、禁 忌 证

1﹒距肛缘12cm以内的直肠癌已侵犯直肠系膜以外脏器与盆壁者。

2﹒全身情况差，伴发其他严重疾病，无法耐受全身麻醉者。

三、术前准备

1﹒肠道准备术前1天流质饮食，常规口服不吸收抗生素，如甲硝唑，术前1天口服泻药；术晨大便未排净者，加用清洁洗肠。

2﹒纠正低蛋白血症和贫血，血红蛋白＜70.0g／L者，应输悬浮红细胞2单位；白蛋白＜30.0g／L者，应纠正至≥30.0g／L，必要时，术前一周内给予营养支持。

3﹒女性患者，术前3天每日以稀碘伏冲洗阴道。

4﹒患者如有泌尿系症状，应行膀胱镜检或泌尿道造影检查，了解肿瘤是否侵犯泌尿道。

5﹒在麻醉状态下，插胃管与留置气囊导尿管，术前1／2小时经静脉入路给予1个剂量抗生素预防感染。

四、麻 醉

气管插管全身麻醉。

五、体 位

截石位，两髋关节微屈，外展45°，膝关节屈30°，双下肢高度低于腹部，臀部垫高，右上肢内收（以便主刀手术），左上肢据需要内收或外展，手术开始后收体位调整至头低脚高30°。

六、套管放置

1﹒术者站位。

2﹒套管放置即在脐上缘放置直径10mm套管，充气后置入腹腔镜作为观察孔，腹腔镜直视下右下腹（右髂前上棘内2横指）置一12mm套管作为主操作孔，在右锁骨中线平脐点置一5mm套管作为辅助操作孔，如患者较矮，可将该点上移3～4cm，以便操作，在左髂前上棘与脐连线中点置入一10mm套管为助手主操作孔，于耻骨联合上2横指置入一5mm套管作为助手辅助操作孔，后期横行切开扩大至5～6cm作为标本取出口，也可经拟行肠造口的位置取出标本。

术者站位

套管放置示意图

七、手术相关解剖

手术切除范围

八、手术步骤

1﹒手术入路

（1）通过中央入路切开右直肠旁沟：要点是助手采用巴氏钳在骶岬水平抓紧直肠向上提拉，其另一手采用阿利斯钳将肠系膜下动脉投影区腹膜以及血管提向头侧，而主刀的辅助钳抓住右直肠旁沟外的腹膜，使拟切开的直肠系膜保持良好的张力，从下向上切开至小肠系膜根后左转，即可见一水平的疏松间隙，即进入了左Toldt间隙边缘。

切开右直肠旁沟

（2）左Toldt间隙的分离：应仔细分离该间隙，避免进入肠系膜下神经丛、左输尿管与左生殖血管后方从而损伤神经与输尿管，从中央向左分离达左结肠旁沟，从下向上达肠系膜下动脉根部（IMA）。

分离左Toldt间隙

（3）肠系膜下神经丛显露与IMA切断：在两侧髂总动脉夹角处，即可见灰白色约火柴杆粗细上腹下神经丛，沿其表面自下而上分离达IMA根部，即为肠系膜下神经丛，在其包绕该动脉远端骨骼化分离IMA，在距该神经丛0.5cm处切断IMA。

显露肠系膜下神经丛

切断IMA

（4）继续分离左Toldt间隙：为了便于乙状结肠系膜剪裁，继续向脾区方向分离左Toldt间隙，内达十二指肠空肠曲，显露肠系膜下静脉（IMV），上近胰腺下缘，外达左结肠旁沟。

2﹒乙状结肠系膜剪裁

主刀的左手钳抓紧已切断的IMA根部，助手的两把钳子抓住乙状结肠系膜使其呈扇形展开，辨认乙状结肠血管与IMA之间的三角透明区，由此分离乙状结肠血管，用超声刀慢挡予切断，沿乙状结肠与降结肠边缘动脉内侧弧形切开系膜，至近左结肠血管根部，在近十二指肠空肠曲下方游离IMV，予切断，继续向内分离至左结肠血管根部予超声刀慢挡切断，以便结肠能拉至盆底行无张力吻合。如乙状结肠较长，可在IMV收纳左结肠静脉的远端切断IMV。

扩大Toldt间隙分离范围

IMA切断与左Toldt间隙分离示意图

辨认系膜上无血管区

分离并切断乙状结肠血管

剪裁乙状结肠系膜

结扎并切断IMV

结扎并切断左结肠血管

乙状结肠系膜剪裁示意图

（1）直肠后间隙显露：助手先用巴氏钳抓住已切断的肠系膜下血管及系膜，向头侧牵拉，另用多孔吸引器将直肠系膜挡向肛侧，主刀左手钳夹持小纱布将骶前组织推向头侧，则可清晰见到骶岬下方疏松的直肠后间隙，沿此间隙向下锐性分离。

向头侧牵拉IMA及系膜

显露疏松的直肠后间隙

（2）上腹下神经丛显露：从IMA根部的肠系膜下神经丛行走至骶岬水平，可见位于左右髂总动脉之间，呈灰白色，约火柴杆粗细的上腹下神经丛，该神经丛在骶岬下方约1～2cm，分为左右腹下神经，但这一段在肉眼上常常难以辨认，故一定要使直肠后间隙清晰显露，（对抗牵引）紧贴直肠系膜锐性分离以免损伤该神经。

3﹒骶前隧道式分离

（1）分离标志：两侧直肠系膜边缘，双侧腹下神经及盆神经的投影线，即在两侧直肠旁沟，腹膜返折部为直肠系膜上缘。

超声刀锐性分离直肠后间隙

显露上腹下丛

显露直肠后间隙

（2）骶前分离原则：在骶岬下方找到直肠后间隙以中线为中心沿直肠系膜表面类似“削苹果”向两侧直肠旁沟方向锐性分离。

双侧腹下神经及盆神经的投影线

左直肠旁沟切开线

左直肠旁沟切开线

右直肠旁沟切开线

显露双侧腹下神经

削苹果式分离直肠后间隙

直肠后间隙的锐性分离

在接近两侧直肠旁沟皱褶时，要先找到腹下神经，将两侧直肠旁沟皱褶分离似帐篷样薄膜结构再逐步切开至腹膜返折汇合处。如在未找到腹下神经之前即盲目切开直肠旁沟腹膜，则偏内易进入直肠系膜内，偏外易损伤神经。

切开帐篷样的直肠旁沟腹膜

（3）切开直肠骶骨筋膜：直肠骶骨筋膜术中定位：当分离达腹膜返折下对应的直肠后间隙时，疏松间隙突然消失，用超声刀推动有阻力，分离界面不清即是该筋膜。

如此时上下抖动直肠则隐约可见一弧形间隙，由此切断直肠骶骨筋膜，立即发现重新进入一疏松间隙，此时进入的是“骶前筋膜下间隙”；可清晰见到蔓状的骶前静脉丛；如遇阻力，沿图11‐35所示虚线切开，即沿骶骨筋膜表面筋膜向上切开则进入直肠系膜内，可见骶前大片脂肪组织残留；如将直肠骶骨筋膜（融合筋膜）分开，则骶前光滑，未见静脉丛，则最佳，直肠骶骨筋膜切开的三个结局，如图11‐36所示。

直肠后疏松间隙

直肠骶骨筋膜处直肠后疏松间隙消失

进入骶前筋膜下间隙

进入肛提肌上间隙

尸解直肠骶骨筋膜

直肠系膜常见残余部位

直肠骶骨筋膜切开的三个结局

骶骨平面与肛提肌垂直平面之间内过渡区近90°角，是TME切除不全的常见部位，当骶前静脉丛消失即可见肛提肌垂直平面；应紧贴肛提肌表面分离，以免进入直肠系膜内。

4﹒直肠侧方间隙分离

当直肠侧方的Holy界面未清晰显示，即盲目切割分离，偏内易进入直肠系膜内，偏外损伤盆神经，故要用巴氏钳抓紧腹膜返折上的约5cm处的直肠拉向头侧，主刀与助手各持一钳分别在直肠侧壁与盆壁之间向相反方向推挡形成对抗牵引，方可清晰显示透亮灰白的Holy界面。当两侧精囊腺尾部及腹下神经均已显露，并始终以两侧腹下神经对准精囊腺尾部为虚拟切开界面，由下向上切割，分离达精囊腺尾部时及时弧形内拐，避免从其尾部外侧切开损伤神经，神经走向示意图。

分离直肠右侧Holy界面

精囊腺尾部与盆神经的关系

游离直肠末端系膜

右侧直肠系膜末端处切开线

分离左侧Holy界面

分离方向沿精囊腺尾部内拐

盆神经走行与保护的示意图

尸体解剖图

当难以发现侧方界面时，可沿已经分离的直肠侧方系膜表面用超声刀轻轻钝性推动，即可发现该间隙。

超声刀钝性分离侧方间隙

当分离左侧盆壁较困难时，特别是直肠肥大、骨盆狭小者以及骶岬较高时，此时将巴氏钳转而抓住左侧直乙交界处系膜，在将吸引器伸入直肠后间隙将直肠挡向右上方，而主刀将左手钳向外推挡左盆壁，则可清晰显露左侧界面。

5﹒直肠前间隙分离

要保持腹膜返折切开线上下方组织张力，即通过助手右手的巴氏钳向上提拉绷紧直肠，通过左手阿利斯钳提拉切开线上方的腹膜，在腹膜返折线上0.5cm处弧形切开，界面正确，可见疏松间隙。

沿疏松直肠前间隙锐性分离，可见其下灰白光滑的邓氏筋膜（Denonvilliers筋膜），未见脂肪显露，沿邓氏筋膜表面从中央向两侧纵向或横向用超声刀推动及快挡切割，将两侧精囊腺完全显露即可，女性的直肠前间隙较难分离，助手的左手阿利斯钳要提紧阴道后壁，主刀的左手钳抓紧已切开的腹膜返折部，使直肠前间隙清晰显露，便于分离。

主刀与助手配合显露左侧Holy界面

切开男性患者的腹膜返折

分离男性患者直肠前间隙

分离女性患者直肠前间隙

显露双侧精囊腺

6﹒直肠的末端系膜分离

造成TME末端系膜切除不全的主要原因是直肠环周系膜尚未分离到肛提肌裂孔边缘，即开始横断直肠系膜。

（1）当直肠前间隙分离达前列腺上缘时（即两侧精囊腺完全显露后的下水平线）要横断邓氏筋膜；否则继续向下分离易至大出血，止血过程易损伤支配精囊的神经，在该筋膜下间隙向下分离可使直肠末端延长1～2cm，达到肛提肌裂孔上缘，这对超低位直肠前切除尤其重要。

（2）直肠后方及两侧方一定要分离到肛提肌裂孔边缘，其标志为可见环形包绕直肠的耻骨直肠肌。

女性患者直肠前间隙解剖

注意保护阴道后壁

分离邓氏筋膜与阴道后壁之间的间隙

邓氏筋膜切开线

分离右侧Holy界面末端

分离至右侧直肠侧方末端系膜

继续分离右侧盆底

显露右肛提肌裂孔边缘

分离至左侧肛提肌裂孔边缘

（3）特别要注意到在侧方直肠系膜尾部与肛提肌间有一疏松间隙，采用钝性分离方式沿直肠系膜表面向外推可见火柴杆状粗细盆神经进入精囊腺后下方，在此如盲目烧灼极易损伤该神经。

盆神经进入精囊腺右下方

盆神经与精囊腺的关系

7﹒直肠切断与吻合

（1）直肠裸化：首先通过肛检确定癌肿下缘，并上一钛夹标志，剪一3.0cm长丝线测量钛夹至拟切断的直肠下缘是否达3cm，不足则向下继续分离，可达括约肌间隙，沿直肠壁仔细用吸引器与超声刀交替分离直肠系膜，末端直肠前壁与后壁仅附少量脂肪组织，要特别小心，极易损伤或穿透肠壁，两侧肠壁脂肪组织稍多，可沿肛提肌裂孔边缘分离，此时可将镜头倒转至盆底。便于观察和分离。

确定下切缘

裸化直肠前壁

裸化直肠右侧壁

裸化直肠左侧壁

裸化至左侧肛提肌裂孔边缘

裸化至右侧肛提肌裂孔边缘

（2）直肠闭合：先予扩肛至可容五个指尖通过，再予250ml稀碘伏冲洗直肠至流出清水为止；通过12mm主操作孔将45mm可转头的切割闭合缝合器经直肠右侧置入，注意有阻力时，应将镜头倒转，检查闭合器后叶是否顶在直肠后壁，予调整后将闭合器头旋转，以便使闭合器与直肠呈垂直状态；夹闭时如无清脆响声，说明夹住组织太多，强行闭合则易使直肠残端裂开，此时释放掉部分肠壁，则夹闭时可闻清脆响声（通常厚组织要用绿钉）；通常要用两把闭合器才可将直肠闭合切断，两次闭合切割点均存在一隆起重叠点，当估计两次闭合切割点靠近直肠残端边缘时，应减少第一次闭合肠管，调整至估计两次闭合重叠点置于直肠残端中央；第二次闭合时，助手应将直肠推入闭合器，使肠管边缘置于闭合器前叶两横线之内；将巴氏钳抓住切断的直肠远端，以便提出腹外。如肠管拟吻合端不能拉至盆底，则将头抬高，将患者体位改为右侧45°，游离脾曲。

闭合切割器与直肠夹角的关系

调整第1闭合切割器位置

检查闭合器后叶位置

调整第2切割闭合器位置

闭合直肠组织位于标记线内侧

抓住近端肠管以取出标本

（3）标本取出：通常在耻骨上两横指处取一长约5cm切口，横行切开皮肤与皮下组织，纵行切开腹白线，注意避免损伤膀胱，在充气状态下容易进入腹腔，在切口两侧用钳子抓住腹膜外提，置入保护套，通过巴氏钳将直肠远端提至切口下，如肿瘤已侵犯浆膜或系膜，取出时一定要避免连同保护套拉出，致肿瘤细胞脱落种植于切口旁；在肿瘤近端15cm处切断乙状结肠，置入抵钉座，将其放入腹腔，冲洗切口与腹腔，用巾钳将切口夹闭，重新气腹；如拟行横结肠预防性造口，则标本可经此切口取出。

经耻骨上戳孔做横行标本取出口

（4）直肠吻合：如直肠残端距肛缘很近，则宜用直径较小吻合器，大号吻合器不易置入直肠残端，稍不注意会顶裂残端；当吻合器难以置入直肠残端时，可用阿利斯钳夹住齿线以下6点肛缘皮肤向外牵拉，此时置入吻合器则较易，置入过程应注视显示器，以免用力不当，致残端破损；穿刺部位应从两次闭合重叠处穿出，如将其置于吻合器边缘，术后易致吻合口漏。在击发吻合器之前，要检查近端肠管是否扭转，小肠是否从降结肠下方窜至左结肠旁沟；吻合之后，可在盆腔注水，作充气实验，如无漏气，则将盆底水吸净并擦干，在吻合口周喷洒胶水，并迅速将周围组织覆盖其上；如吻合口距肛缘＜5.0cm者，可经肛门置入一口径较大硅管或7.5号气管插管（套囊内充水20～30ml，这样可避免固定硅管于肛门周围的缝线造成行走时疼痛），术后接开口瓶；如有明显漏气，位置较低，难以修补，应行肠造口。

经拟行造口处做标本取出口

吻合前盆底上面观

（5）预防性肠造口：指征：高龄患者、营养状态

穿刺锥突破部位

穿刺锥穿出位置

吻合肠管

检查小肠是否穿入降结肠系膜后方

检查吻合口是否漏气

减少吻合口漏风险的措施

减少吻合口漏风险的措施

经肛门放置减压引流管

差、伴发全身疾病（如糖尿病）、术前行新辅助放化疗、老年妇女、且吻合口距肛缘＜4～5cm者，笔者多采用右上腹横结肠袢式造口，其优点是术后肠造口护理较容易，日后肠造口闭合时切口不易感染及合并切口疝；但如伴发肝转移患者，拟行化疗后二期切除者则以回肠造口为宜，以免右上腹横结肠造口影响肝切除切口选择，以及术后诱发膈下感染。

（6）盆腔引流与肛管引流：笔者常规经右下腹主操作孔置入一双套管进入盆腔，是否放置肛管如上所述。

横结肠造口位置

术毕腹部外观