刘学青，邢中强，秦建章，段佳悦，
冯 峰，王文斌，闫长青，刘建华
中国实用外科杂志,2018,38(3):306-311
目的 总结单中心大宗病例腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的相关临床经验。方法 回顾性分析2013年11月至2017年10月河北医科大学第二医院肝胆外科开展的300例LPD病人的临床资料。男性184例，女性116例。年龄27~81岁，平均59.5岁，其中＞70岁31例。体重指数16.2~34.8（23.2±3.3）。术前合并症包括高血压82例，糖尿病34例，冠心病14例。上腹部手术史者17例。结果 300例病人中，平均手术时间6.7（2.5~12.0）h，其中后100例手术时间（395.2±62.9）min，术中出血量500（100~3000）mL，其中后100例术中出血量（408.2±287.9） mL，术后住院天数为17（6~89）d，其中后100例平均术后住院天数为（14.5±6.9） d。术后并发症发生率为31.7%（95/300），其中包括胆瘘12例（4%），胃排空延迟12例（4%），肺部感染18例（6%）。术后发生B/C级胰瘘25例，其中B级17例（5.7%），C级胰瘘8例（2.6%）。术后出血28例，其中消化道出血7例（2.3%）；腹腔出血21例（7%）。围手术期死亡13例（4.3%）。其中恶性肿瘤258例（86%），包括壶腹部腺癌41例，胆总管腺癌78例，十二指肠乳头腺癌69例，胰腺导管腺癌69例，胰腺腺鳞癌1例。平均肿瘤直径3.3 cm，平均淋巴结检出为12（2~60）枚，R0切缘率达96％。结论 LPD对于具有腹腔镜经验的外科医生而言安全、可行、有效，且可逐步实现该术式的常规化、规范化、个体化治疗。
作者单位：河北医科大学第二医院肝胆外科，河北石家庄050000
通信作者：刘建华，E-mail：ljh@medmail.com.cn
目前，微创技术在外科领域已彻底改变了传统的手术方式并广泛应用于临床，尤其是在消化道良恶性肿瘤中得到了快速发展。胰十二指肠切除术作为治疗壶腹部肿瘤的标准术式［1］，因其操作位置深，周围解剖关系复杂，术后并发症发生率高等特点，曾一度被认为是胰腺外科手术的“禁区”。腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）自1994年由Gagner等［2］首次报道后，因消化道重建复杂，手术时间长，中转开放手术率高，同时安全性和可行性受到了广泛的争议而一度搁置。2003年，卢榜裕等［3］报道了国内首例LPD的实施，于此之后的近10年里，随着腹腔镜技术的发展、器械的更新以及腹腔镜下消化道手术经验的不断积累，LPD已在国外和我国少数大型医疗中心成功开展［4］。与此同时，在2016年成功制订腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识［5］的基础上，该手术在国内呈现出快速发展之势。笔者团队自2013年底成功开展LPD，截至2017年10月共成功实施300例。为进一步总结LPD的临床实践经验，回顾性分析如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2013年11月至2017年10月笔者团队实施的300例LPD术的病人临床资料。其中男性184例，女性116例。年龄（27~81）（59.5±9.6）岁，其中31例病人年龄＞70岁。体重指数（BMI）（16.2~34.8）（23.2±3.3）。术前诊断：胆总管远端占位性病变92例，胰腺占位性病变91例，十二指肠乳头占位性病变83例，壶腹部占位性病变34例。手术适应证参见文献［5］。术前合并症包括高血压82例，糖尿病34例，冠心病14例。上腹部手术史者17例。112例病人行术前减黄治疗，其中行经内镜鼻胆管引流（ENBD）25例，经皮经肝胆管穿刺置管引流（PTCD）87例。
1.2 手术流程 病人取仰卧“大”字位，麻醉后于脐下建立观察孔，并置入腹腔镜镜头，并在直视下于右锁骨中线、右腋前线分别置入12 mm、5 mm的主副操作套管，于左锁骨中线、左腋前线分别置入10 mm、5 mm的主副操作套管（图1）。行腹腔探查，排除腹腔器官转移。悬吊肝脏（图2）。手术分为切除与重建两部分。
切除及淋巴结清扫流程参考国内专家共同制订的LPD共识［5］，包括：（1）行Kocher切口。（2）离断胃。（3）解剖肝十二指肠韧带。（4）离断胰腺。（5）离断空肠。（6）解剖肠系膜上静脉-门静脉系统。（7）解剖肠系膜上动脉-腹腔干系统。术中根据术者习惯调整上述手术操作顺序，同时结合肿瘤与血管的关系，合理选择动脉入路或者静脉入路优先。切除完成后，于上腹部剑突下取切口约5 cm，将标本取出，重新建立气腹。清扫效果见图3。
消化道重建均采用Child式。其中胰肠吻合方式为胰肠端侧黏膜对黏膜吻合或胰肠端端套入式吻合，根据胰管直径大小行间断或连续缝合，置入或不置入胰管支架。胆肠吻合采用端侧吻合，根据胆管大小行间断或连续缝合。胃肠吻合采用侧侧吻合，应用直线切割闭合器吻合，共同开口用手工缝合或直线切割闭合器吻合。常规放置2根腹腔引流管，1根引流管放置于胰肠吻合口上方，经左侧腹壁引出，1根放置于胆肠吻合口下方，经右侧腹壁引出。
1.3 术后管理 所有病人术后早期禁食水，并常规给予抑酸、抗感染、营养支持等治疗。 术后24~48 h常规拔除导尿管，48~72 h内常规拔除胃肠减压管。术后每日查看两侧引流管通畅及引流情况，实验室检查引流液淀粉酶含量。
出院指标：生命体征平稳，可自由活动，无继续住院处理的并发症或合并症；体温正常，无感染征象；可正常进食及排气排便；影像学检查示腹腔无明显异常情况。
整理并总结病人术前、术中、术后资料及病理学检查结果，实时记录术后各并发症发生情况，其中胰瘘的诊断及分级参照文献［6］，胆漏的诊断参照文献［7］，胃排空障碍（DEG）的诊断参照文献［8］，术后出血的诊断参照文献［9］。使用SPSS21.0进行相关数据的统计分析。
2.1 手术结果 联合血管切除重建10例，重建方式包括门静脉端端吻合8例，门静脉人工血管置换1例，异位肝右动脉端端吻合 1 例。行保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除术（LPPPD）8例。胰肠吻合采用胰管空肠黏膜吻合265例，端端套入式胰肠吻合30例，另有5例行全胰腺切除术。胆肠吻合采用3-0或4-0可吸收缝线连续单层缝合，其中置T管28例；胃空肠吻合采用直线切割闭合器吻合206例，采用手工缝合法94例。平均手术时间6.7（2.5~12.0）h，其中后100例平均手术时间（395.2±62.9）min，平均术中出血量500（100~3000）mL，其中后100例平均术中出血量（408.2±287.9） mL，平均术后住院天数为17（6~89）d，其中后100例平均术后住院天数为（14.5±6.9）d。
2.2 术后并发症情况 术后并发症发生率为31.7%（95/300），其中包括胆漏12例（4%），经过腹腔引流管通畅引流，均顺利保守治疗好转后出院；胃排空延迟12例（4%），经胃肠减压，延长肠内营养及肠外营养的时间，并加强胃动力治疗和心理治疗后，均症状好转，顺利出院。肺部感染18例（6%）。术后发生B/C级胰瘘25例，其中B级17例（5.7%），C级胰瘘8例（2.6%）。术后出血28例，其中消化道出血7例（2.3%）；腹腔出血21例（7%）。围手术期死亡13例（4.3%）。
2.3 病理学诊断 恶性肿瘤共258例（86%），包括壶腹部腺癌41例，胆总管腺癌78例，十二指肠乳头腺癌69例，胰腺导管腺癌69例，胰腺腺鳞癌1例。平均肿瘤直径3.3 cm，平均淋巴结获取数为12（2~60）枚，R0切缘达99.3％。41例壶腹部腺癌平均获取淋巴结为12枚，78例胆总管腺癌平均获取淋巴结为11枚，69例十二指肠乳头腺癌平均获取淋巴结为12枚，69例胰腺癌平均获取淋巴结为13枚。良性肿瘤共42例（14%），其中肿块性胰腺炎18例，十二指肠乳头腺瘤8例，胆总管炎性肿物8例，胰腺神经内分泌肿瘤4例，胰腺实性假乳头状瘤3例，胰腺浆液性囊腺瘤1例。
随着腔镜器械（如内镜下超声刀、切割闭合器等）的不断发展，以及腹腔镜镜头由2D标清到高清，再到3D技术应用这一系列更新，使得解剖分离、止血、缝合等精细操作在腹腔镜下较前更容易完成。LPD作为一种微创技术，其优势主要体现在腹部切口小、术中出血少、术后恢复快等，体现了“精准外科”的理念。随着300例LPD的成功实施，笔者逐步实现了对其可行性、安全性、有效性的探索，并且不断追求常规化、规范化、个体化的这一更高目标。
3.1 LPD可行性、安全性、有效性的探索 在LPD发展的初始阶段，曾受到各方面的质疑。对于评估LPD的可行性，其中包括了手术时间及术中出血量这两项重要指标。术中出血量过多，手术时间过长，不仅增加病人手术风险，对术者的精神及意志力也是极大的考验。Liao等［10］统计了1997-2015年26篇文献共780例LPD及248例机器人胰十二指肠切除术的资料，平均手术时间422.6 min，术中出血量321.1 mL。而Kim等［11］所报道的100例LPD，在其起始阶段的平均手术时间为9.8 h，而之后其平均手术时间缩短到6.6 h。笔者团队曾对比同期85例LPD和60例开腹胰十二指肠切除术（OPD）病人临床资料［12］，两组病人手术时间分别为（458.6±81.3）min和（311.9±66.3）min，术中出血量分别为（798.2±563.8）mL和（835.0±486.6）mL。金巍巍等［13］报告其单中心所行233例LPD的平均手术时间为（368.0±57.4）min，术中出血量（203.8±138.6）mL。本团队300例LPD平均手术时间6.7（2.5~12.0）h，其中后100例平均手术时间（395.2±62.9）min，平均术中出血量500（100~3000）mL，其中后100例平均术中出血量（408.2±287.9）mL。综合对比国内外的报道可见，本中心所开展LPD的可行性得到证实。
LPD的安全性主要体现在并发症发生率、二次手术率、病死率等方面［14］。目前大部分关于LPD安全性的文献报道显示LPD的术后并发症发生率相较于OPD无明显增高［11，15-16］。Langan等［17］统计的1994-2010年的285例LPD，总体并发症发生率为48％，其中胰瘘发生率15％，术后出血发生率6％，胃排空延迟发生率5％，肺部并发症5％，病死率为2％。国内的大宗病例报道中单中心所行233例LPD的术后总体并发症发生率为33.5％，B/C级胰瘘发生率为6.9％，术后出血发生率为 9.9％，术后2次手术率为5.6％，术后30 d内死亡2例（0.9％）。术后平均住院时间（18.1±11.2） d［13］。本组LPD术后并发症统计资料对比于国内外相关文献，统计结果类似。
在安全、可行的基础上，笔者对其有效性，即LPD能否达到与OPD一样的肿瘤治疗效果进行了研究与探索，认为“En bloc”切除，即整块切除，有助于达到高质量的肿瘤切除效果，前提建立在成熟的腹腔镜技术基础上。Pawlik等［18］统计了1995-2005年共905例 OPD，其手术平均获取淋巴结6.28枚，R0切缘为81％。Kendrick等［19］报道所行65例LPD的平均肿瘤直径3.2 cm，获取淋巴结个数17枚，切缘阴性率83％。本组病例平均肿瘤直径3.3 cm，平均淋巴结获取数为12枚（2~60枚），R0切缘达96％。上述结果表示LPD手术切除肿瘤的治疗效果与OPD相同，但仍须进行随机对照试验来完善对于LPD肿瘤治疗效果的论证，同时进行严密随访以观测术后远期存活率。
3.2 LPD常规化、规范化、个体化的追求 LPD作为胰腺外科中最复杂的技术操作，已在国内和国外大型的医疗中心开展［20-21］。美国梅奥中心已将LPD作为治疗壶腹周围肿瘤的常规术式［21］，且可进行联合门静脉或肠系膜上静脉的切除重建［22］，实现了扩大切除。对于具有丰富腔镜经验的医生来说，LPD安全可行，并可逐步实现治疗的规范化与个体化。随着近几年笔者团队先后成功开展腹腔镜下的高阶手术，如腹腔镜胰腺中段切除术、腹腔镜胆总管囊肿切除术、腹腔镜胃空肠吻合术等，在此基础上于2013年底成功实施LPD。笔者认为，前期开展的腹腔镜高阶手术有助于缩短学习曲线，同时固定的人员搭配在面对术中出血等情况时可默契应对。术后借助腹腔镜的录像功能对术中操作讨论分析，完成团队的梯度培养。并在逐步论证该术式安全性、可行性、有效性的前提下，常规开展该术式，且成功实施联合血管切除重建的LPD 10例，重建方式包括门静脉端端吻合8例，门静脉人工血管置换1例，异位肝右动脉端端吻合1例。
常规开展LPD离不开严格的手术适应证以及合理的手术流程的制订。手术适应证方面，原则上LPD与OPD的适应证相同［5］。由于LPD做为新技术项目，其适应证的掌握应更为严格，须将病人的一般情况和病变部位，术者及其团队的实践经验和技术水平考虑其内［23］。LPD的禁忌证除了包括一般的开放手术禁忌证，还应充分考虑和平衡病人的能否耐受气腹，肥胖和既往是否存在腹腔手术病史造成的腹腔内广泛粘连；肿瘤过大，侵犯邻近器官及大血管都不能安全进行腹腔镜操作［17］。Palanivelu等［24］将LPD的适应证限定为分化良好且局限于十二指肠降部的壶腹部肿瘤；Ⅰ、Ⅱ级胆总管下段癌；肿瘤直径＜3 cm且明确无血管累积胰头肿物，且不建议肥胖病人行LPD。Zureikat等［25］认为肥胖病人的手术难度会增加，但并非手术禁忌证。Bao等［26］认为行LPD时应考虑病人的肥胖因素对手术的影响，因为肥胖病人行OPD时术中出血量会明显增加，且术后胰瘘发生率较高。邢中强等［27］研究认为肥胖是LPD术后胰瘘发生的危险因素。
在建立两侧主副操作孔的过程中，建议剑突和观察孔所呈直线与术者的主操作孔和观察孔所呈直线的夹角应＞60̊（图1），避免副操作孔、主操作孔、观察孔在一条连线上，影响Kocher切口的切开以及胃肠吻合的操作，降低手术的流畅性。同时在行腹腔探查后，可常规进行肝脏的悬吊。目前的“五孔法”操作孔布位，其视野特点由足侧至头侧，当处理胃小弯侧以及肝十二指肠韧带时，常需要助手将肝脏挑起以显露术野，但这就使其无法更好地暴露出下一步操作的部位，影响区域手术视野的清晰，直接降低了助手在精细操作时的配合能力。当笔者完成肝脏悬吊处理后，相当于形成了第6个操作孔，稳定地暴露出肝脏所覆盖的部分区域，方便了手术操作，节省了手术时间。在切断胰腺寻找胰管的过程中，笔者一般选择使用剪刀锐性切断胰管，以避免使用超声刀后可能出现的胰管凝闭，不利于行胰管对黏膜吻合，且增加寻找胰管断端的难度，尤其是对于胰管较细的病人。在切断胆总管后，应对胆总管近端进行暂时的夹闭，减少胆汁对腹腔的污染。在连续使用切割闭合器之后，在钉仓内可能会残存少许钉子，从而导致下一发钉匣部分闭合不全，最终影响闭合效果，故应在安装新钉匣前常规进行擦拭检查。切除完成后，立即将标本取出，以减少标本对于腹腔污染的可能。笔者团队目前依然坚持于上腹部行剑突下切口，置入切口保护器防止肿瘤种植的同时，用无菌手套从外部罩住切口保护器，即可重新建立气腹，简便易行。同时上腹部的小切口的优势在于术后一旦发生严重并发症，可以更加快捷、有效地处理，且5 cm的小切口不影响病人美观。
消化道重建是LPD的关键点与难点，其中最复杂、最易引起术后并发症的重建步骤就是胰肠重建。目前在是国际上最认可的胰肠重建方式是胰腺导管对空肠黏膜吻合［23］，笔者团队共行此类吻合265例。术中应选择术者能够熟练应用的吻合方式进行胰肠吻合，注意减少胰腺副损伤，保证吻合口的血供。胆肠吻合采用端侧吻合，行前壁吻合时注意对后壁的保护，避免吻合口狭窄，渡过学期曲线后可不置入支架。胃肠吻合采用侧侧吻合，对于共同开口可使用直线切割闭合器吻合，笔者使用此方式关闭共同开口50余例，未出现胃肠道漏或吻合口狭窄。因此，一些医生尝试在腹腔镜下行切除操作，然后开腹在小切口下行消化道重建，即腹腔镜辅助胰十二指肠切除术［28］。这种方式可作为由OPD到LPD的过渡期手术方式。
个体化治疗在LPD术中的体现之一就是选择适合的手术入路及清扫范围。不同病理学类型导致其周边区域解剖的改变是不同的，这就使得不同病理学类型在切除与重建上的难度也有不同的，所以术中应根据情况及时做出调整。对于钩突切除困难相对小，淋巴结清扫要求不高的肿瘤，如十二指肠乳头肿瘤等，可选择后入路-钩突优先路径或前入路-胰颈优先路径，而对于胰头或钩突部的恶性肿瘤，易发生邻近门静脉-肠系膜上静脉干的血管侵犯，同时淋巴结和神经转移发生率较高，使得对于淋巴结清扫的要求提高、手术切除难度加大，可选择门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）轴心入路或动脉先行入路实施胰腺全系膜切除（total mesopancreas excision，TMpE）。TMpE的实施范围定义为：自肠系膜上动脉起始部右侧向足侧游离2~3 cm，此水平作为胰腺系膜下界；腹主动脉、下腔静脉平面作为胰腺系膜后界；沿腹腔动脉干起始部右侧清扫至肝总动脉起始部，作为胰腺系膜上界；腹腔干、肠系膜上动脉及腹主动脉右半周作为胰腺系膜内侧界［29］。术中应做到对上述范围内疏松组织的切除，同时做到肠系膜上动脉、腹腔动脉干右侧180̊骨骼化。利用腹腔镜的足侧至头侧独特视角以及腔镜下对视野放大的优势，可更好地沿血管走行进行淋巴结清扫，完成血管的裸化。同时在进行深在位置的全系膜切除时，较开放手术更具优势，可实现肿瘤的整块切除，保证了R0切除率。
综上所述，LPD进一步体现了精准外科的理念。对具有腹腔镜经验的外科医生而言，安全、可行、有效，且可逐步实现该术式的常规化、规范化、个体化治疗。随着医疗技术的进步与发展，有望成为胰腺外科未来的主旋律。
（参考文献略）
（2017-12-18收稿 2018-01-03修回）
自1994年Gagner等实施首例腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）后20余年来，随着腹腔镜系统及特殊器械的研发更新以及腹腔镜下操作技术的不断完善，国外胰腺外科中心开展LPD已日趋成熟，而国内的LPD也在近年来迅速开展并逐渐形成规模。
本文总结了4年内单中心完成的300例LPD的临床资料，同时对LPD开展的可行性、安全性及有效性进行了深入探讨。刘建华教授团队所完成的LPD无论在手术时间、术中出血量、术后住院时间以及术后并发症发生率、病死率及淋巴结清扫数量等方面，均与国内外的LPD报道相近。与常规开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，LPD的手术时间显著长于OPD。LPD作为一种微创技术，其优势体现在腹部切口小、术中出血少、术后恢复快等，集中体现了“微创外科”与“精准外科”的理念。LPD常规化、规范化及个体化的追求是所有胰腺外科医师共同努力的方向。
诚然，在积极开展LPD的同时，也应理性、冷静地面对这股“热潮”所带来的种种问题，既要避免对于新技术出现并发症望而却步，亦要避免“一窝蜂”式地为了微创而微创地盲目开展。2017年5月中华医学会外科学分会胰腺外科学组发表的《腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识》中也提出：LPD不推荐在全国所有医院常规开展，仅限于具备一定技术条件的医师及团队所在的医院开展。因此，笔者就LDP的开展提出几点建议。
首先，LPD应在具备熟练掌握OPD的高容量胰腺外科中心开展，前期熟练地在腹腔镜下完成胃、胆总管及远端胰体尾、脾等手术的基础应作为前提条件；另外，良好的腹腔镜培训也应是开展LPD需要考量的重要维度，这样不仅可以缩短LPD的学习曲线，同样能够培养后备人才以增加LPD手术团队的协作。
第二，LPD的手术适应证虽与OPD适应证相同，但因其手术复杂、风险高及学习曲线长等诸多因素，尤其对于在刚刚开展LPD的医疗中心应严格把控适应证，手术难度应随学习进程逐渐增加，适应证逐步放宽，以最大程度避免为了微创而发生“巨创”的案例出现。
第三，除了技术层面因素外，LPD的开展仍受限于包括地区经济发展、病人支付能力、医保报销、耗材使用在内的诸多因素。因此，在经济欠发达地区的LPD开展困难，发展也相对缓慢和滞后；微创手术中另一项变革，达芬奇机器人手术系统由于其灵活、稳定及在缝合中的巨大优势甚至可能是未来微创手术的发展方向，也同样面临着上述的问题，而我们又该如何打破这样的困境？
最后，微创一直以来都是每位外科医生所努力的方向和追求的目标，而LPD在微创方面无疑有着广阔的前景及发展空间，但须明确：病人的安全及获益应永远摆在第一位，因此，在明确LPD可行性及安全性的同时，正如刘允怡院士所言：我们更应把研究集中在LPD对于病人围手术期的恢复和延长恶性肿瘤病人的生存期上，而这也是我们现阶段的研究中所欠缺的。
孙备 哈尔滨医科大学附属第一医院
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