作者： 姜洪池 李丹
文章来源： 中华消化外科杂志, 2017,16(8)
目前，对于除脾损伤、脾肿大和有严重伴随疾病以外的脾切除术，腹腔镜脾切除术(laparoscopic sple-nectomy，LS)优于开放性脾切除术(open splenectomy，OS)已达成共识。随着腹腔镜技术的发展，LS的适应证已不断拓宽至脾肿大甚至是巨脾。
欧洲内镜手术协会(EAES)于2008年发表的临床指南中，脾直径>15 cm定义为脾肿大，直径>20 cm时称为巨脾。对于脾肿大，LS是等同于甚至优于OS的选择已得到学术界普遍认可，但巨脾被视为LS的禁忌证或应慎行手术。鉴于目前越来越多的文献挑战了这一指南，即认为巨脾不应该被看作LS的禁区，笔者就这一争议问题做深入探讨。
腹腔镜脾切除术(LS)因其微创手术的显著优越性而被认可为正常大小或轻中度肿大脾脏切除术的标准手术方式。随着腹腔镜技术的提高，巨脾是LS禁忌证的观点正在不断被挑战。
但目前针对这一问题的争议颇大：
(1)脾肿大和巨脾的概念不明确。
(2)虽然针对巨脾LS面临的种种障碍都有相应的改良措施以促进手术安全施行，但是对于巨脾行LS的可行性、安全性以及预后效果还存在巨大争议。
(3)无论是支持还是反对巨脾LS，问题的关键都在于能成功施行LS脾脏大小的上限存在很大争议。鉴于此，笔者推荐将我国的脾肿大'三度法'改为'四度法'，以利于指导手术方式的选择。
一、腹腔镜脾切除术
成人LS于1991年首次被报道。目前，LS已被作为正常大小以及轻、中度肿大的脾切除术的标准手术方式，因为它和其他微创手术一样，具有切口小、美观、手术相关并发症少、术后疼痛轻、肠道功能恢复快、住院时间短、生命质量高等一系列优点。
Winslow和Brunt的一项Meta分析指出：与OS比较，LS术后住院时间更短(3.6 d比7.2 d，P<><0.000><0.001)。另外，ls术中发现副脾的几率也并不低于os。当然，ls的不足之处在于，平均手术时间较长(180 min比114=""><0.000>
由于上述研究可能存在样本量较小，疾病类型单一，未排除疾病类型和患者的全身状态等混杂因素对手术方式选择的影响等诸多不足。故Musallam等对1 781例大样本病例按不同疾病类型和患者各个系统的多项指标都进行了分层分析，其研究结果发现：不论患者全身状态好坏，以及疾病类型是良性或恶性诊断，与OS比较，LS能减少肺脏、切口和感染等相关并发症的发生率。
一方面，就巨脾而言，LS曾被看作禁忌证，因为巨脾LS面临着操作空间有限、手术时间长、被膜破裂和出血风险高、手术中转率高、术后并发症发生率高等一系列问题。暂且不论LS，巨脾体积和门静脉属支扩张使得即使是在开放性手术的情况下，脾切除也是一个难度较大的手术，其术后并发症发生率和30 d内死亡率分别高达20.0%和1.8%。
而另一方面，随着医师腹腔镜技术经验的丰富和技术进步，越来越多的文献报道了巨脾LS的有效性和安全性。甚至对于肝硬化、门静脉高压症导致的巨脾，也有越来越多的研究者认为LS与OS比较，患者预后相当甚至更优。由于上述研究为非随机病例数较少的报道，所以可能存在患者选择偏倚。但无论如何，巨脾LS面临的巨大争议由此可见一斑。
二、脾肿大和巨脾的定义
研究者讨论巨脾LS的有效性，首先应明确脾肿大和巨脾的定义，然而目前并没有明确和公认的定义。成人正常脾脏大小约11 cm × 7 cm× 4 cm，湿重约100～250 g 。O′Reilly将超过正常大小的脾定义为脾肿大，即影像学检查显示脾直径>12 cm或切除后的脾质量>250 g。而Heniford等将500 g设为脾肿大的界限。Park等将脾肿大的标准定为质量>400 g和(或)脾长径>15 cm。而Boddy等则定义为脾质量>1 000 g或脾长径>15 cm。
Rosen等则定义为触诊脾尖超过前正中线或者髂嵴水平或头尾径>22 cm，或绞碎后的脾质量>700 g。对脾肿大的定义如此众说纷纭，巨脾的定义难衷一是也就理所当然了。Kaban等将巨脾定义为质量>600 g，而最常见的定义是Owera等的>1 000 g或Danforth和Fraker的>1 500 g。Casaccia等将巨脾界限设定为头尾径>20 cm，Grahn等和Koshenkov等则定义为头尾径>17 cm或质量>600 g，而头尾径>22 cm或质量>1 600 g为超级巨脾。由此可见，脾肿大和巨脾的定义纷杂、缺乏统一标准。
脾质量和长径是衡量脾脏大小最常用的两个指标。但考虑到不同人种，以及个体体型的区别，脾质量指标存在不准确性。况且，绞碎后的脾质量会轻于实际脾质量，更重要的原因是脾质量只有术后才能测量，故以脾质量来对脾脏大小进行分度不甚妥当。
而脾长径术前可通过影像学检查获知，在手术方式选择上具有一定指导意义，用头尾径或最大直径定义脾肿大的程度更利于指导手术。除此之外，尚有其他评价指标如：脾脏指数(spleen index，SI)＝最大长径×最大横径，脾容积指数(splenic volumetric index，SVI)＝长度×宽度×厚度，以及脾质量与SVI的公式等。但公式也各不相同，Downey认为脾质量等于0.43×SVI。
而Klühs等认为脾质量＝0.6×SVI。鉴于这些指标对手术方式的指导意义不大，因此并不常用。'三度法'在我国最常用，但将脾缘超过脐水平线或前正中线统称为Ⅲ度脾肿大略显笼统。
三、巨脾LS的技术改良
巨脾除了定义上的分歧，巨脾LS的可行性和安全性也存在争议。即使巨脾切除术会面临腹腔空间有限，操作困难，脾周粘连，一旦增粗的静脉和脾被膜破裂可导致大出血，出血控制困难，巨脾取出困难等，LS支持者仍然认为通过采取相应的改良措施可安全、有效地施行手术。
在手术体位上，可采取右侧卧位，因为相比于平卧位，右侧卧位能更好地暴露术野，也更易于离断脾门和其他解剖结构。巨脾的高度血管化增加了术中出血的风险，为控制出血，可预先分束结扎脾门血管使脾体积缩小、减少出血，或应用LigaSure、超声刀和血管闭合器。
手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)是增加手术安全性的有效方法。Berman等比较了22例因造血系统恶性疾病需行LS的患者，发现HALS可将LS 75%的中转开腹率降低至10%。Hellman等的研究结果显示：对于大部分脾质量达3 500～5 800 g的患者，HALS也能顺利完成，手术时间平均仅为133 min，平均出血量为500 mL，术后住院时间平均为7 d。所以，HALS支持者认为：对于巨脾，HALS能缩短手术时间，降低术中并发症发生率和中转开腹率。
此外，术前脾动脉栓塞(splenic artery embolization，SAE)可用于缩小脾脏体积、便于手术操作、提高手术安全性，尤其是对于巨脾切除术。但是目前SAE造成的脾区严重疼痛以及异位栓塞、缺血并发症使其应用饱受争议。Park等强烈反对施行SAE，因为他们在临床实践中发现，患者脾脏体积减少并不明显，但出现了胰尾水肿和脾周炎。
巨脾取出一直是巨脾LS面临的一个障碍。当巨脾质量超过1 000 g，超过Endobag的最大容积时，只能额外作一8～10 cm的切口取出脾脏，或者延长HALS的手助切口取出标本。这削弱了腹腔镜手术的优势。或者不采用Endobag取出切除的脾脏标本，而是直接将巨脾分割为几块或用粉碎器绞碎后取出，但对于造血系统恶性疾病，一定要将其放入厚袋子里再分割或绞碎，以防治脾种植及切口转移。所以，Greene和Hodin采用了Lahey袋来容纳巨脾。
四、支持巨脾LS
早在1988年，Targarona等将74例行LS的患者按脾质量分为3组(<400 g、400～1="" 000="" g、="">1 000 g)以探究脾脏大小对LS手术和术后预后的影响，其研究结果显示：对于脾肿大的患者，除了手术时间延长和常需要一个额外切口外，输血率、严重并发症发生率和中转开腹率并没有增高，住院时间也并未延长。
Heniford等也发现相比于正常脾脏大小的LS，巨脾LS手术时间延长(172 min比127 min)，也增加了术中出血量(173 mL比123 mL)，但巨脾LS并不增加中转开腹率和并发症发生率，也不延长住院时间。
1999年，Targarona等为了进一步探究在同等脾肿大程度下LS与OS预后的差别，将105例LS前瞻性病例和81例OS回顾性病例按脾质量同样分为3个亚组，其研究结果发现：各亚组中，LS比OS手术时间确实显著延长，然而LS的术后住院时间更短，而且术后并发症发生率和死亡率均低于OS。
Owera等也发现：与OS比较，LS术后并发症发生率(13.3%比30.8%)和死亡率(0比7.7%)更低，所需吗啡等镇痛药的剂量(29 mg比264 mg)更少、用药时间(1 d比4 d)更短，更快经口进食(24 h比72 h)，术后住院时间更短(3 d比10 d)。但LS手术时间更长(175 min比90 min)。
Zhu等的研究结果显示：LS与OS比较，术中出血量更少[(67.0±28.4)mL比(96.8±44.6)mL]，肺脏、切口和感染相关并发症发生率更低(13.6%比41.2%)，术后住院时间更短[(3.5±2.0)d比(5.7±2.8)d]，LS手术时间能缩短到与OS比较差异无统计学意义[(68.0±32.5)min比(64.0±40.4)min]。
Maurus等认为：LS与OS比较不仅能降低并发症发生率(23%比48%，P＝0.027)和缩短住院时间，而且，LS手术时间更短(107.5 min比150 min，P＝0.028)，出血量更少(100 mL比400 mL，P＝0.001)。而且LS成功切除了容积>1 000 mL，甚至达3 000 mL的巨脾，只有1例脾脏体积为4 200 mL的患者中转为OS。所以Maurus等认为：只要技术上可行，且患者的全身情况能耐受腹腔镜手术，都应该优先尝试LS，脾脏大小不应该作为选择OS的原因。
然而，鉴于此研究中存在的偏移，此结论略显武断：
(1)LS组与OS组患者比较，前者年龄更小，美国麻醉医师协会(ASA)分级更低。
(2)LS组患者的疾病大多为血液系统良性疾病，而OS组多为恶性疾病。
(3)OS组患者的平均脾脏体积更大(2 520 mL比648 mL，P＝0.001)。显而易见，不同的病理学类型会造成脾脏大小的差异，所以要比较OS和LS预后差异应当建立在同类的疾病或同等脾脏大小的情况下。因此，此研究中OS的并发症发生率高实际可能为疾病类型所造成的严重偏倚。
Koshenkov等认为：LS比OS预后更好，而且即使在脾肿大甚至巨脾的情况下，LS也能和HALS媲美。然而，实际数据却显示：LS与OS比较术中出血量(308 mL比400 mL，P＝0.240)、术后住院时间(3.0 d比4.5 d，P＝0.054)以及术后并发症发生率(17%比14%)，差异无统计学意义；而LS手术时间更长(195 min比105 min，P＝0.008)，中转开腹率高达25%。
如此看来，以手术时间显著增加和高中转开腹率的风险为代价换取的结果仅仅使表面的切口更小。Koshenkov等认为：只要术后并发症发生率和病死率不增加，LS术后疼痛更轻可加快患者恢复；然而，OS术后并未发生切口相关并发症，OS的术后住院时间也并没有比LS显著延长。
虽然上述研究中，部分研究设计或数据结果无法令人完全信服，从而使结论的可信程度大打折扣。但总的而言，支持巨脾LS的术者观点认为：与OS比较，LS虽然手术时间延长，但LS术后并发症发生率更低、恢复更快。
五、反对巨脾LS
尽管有很多研究推崇LS，但也有不少的研究发现了巨脾LS所造成的巨大弊端。首先，巨脾LS常会造成手术时间延长、术中出血量增多。在Mahon和Rhodes的研究中，随着脾质量的增加，平均手术时间(94 min比72.5min，P＝0.009)和平均术中出血量(1 150 mL比75 mL，P＝0.003)都随之增加，而且巨脾LS的中转开腹率高达60%。
反之，对于脾质量>1 000 g的患者，OS能显著缩短手术时间(50 min比94 min，P＝0.002 )，减少术中出血量(0比1 150 mL，P＝0.019)，并且不增加术后住院时间(7 d比6 d，P＝0.331)。Boddy等的研究结果显示：巨脾LS的中转率为54.5%，巨脾LS导致手术时间延长(90 min比45 min，P<0.001)，术中出血量更多(800 ml比65=""><>
巨脾LS常还与中转开腹率高、输血率高、并发症发生率高密切相关。一项研究结果发现：在同样应用SAE的情况下行LS，脾长径<20 cm时中转开腹率和输血率分别为5%和15%，而脾长径为20～30="">
对于正常大小或轻中度肿大的脾脏行LS，分束结扎脾门血管相比于'一束三钳法'可减少术后胰液漏和脾热的发生率，但巨脾造成操作空间有限，静脉粗大易于出血，加之脾门血管解剖变异大，分束结扎脾门血管会造成中转开腹率(33.3%比5.3%)显著增高，输血量[(3.2±0.9)U比(1.1±1.2)U]增多，而如果选择'一束三钳法'，那么术后胰液漏和脾热等并发症发生率显著增加(42.1%比20.0%)。
由此可见，腹腔镜下行巨脾切除术，处理脾蒂时面临风险。Xin等的研究结果显示：LS术后出现一个重大隐患即胃底穿孔，该并发症少见，但是却可能是致命的术后并发症。
Patel等以脾质量1 000 g为界将施行LS的患者分为2组，其研究结果显示：与脾质量<1 000="" g的患者比较，脾质量="">1 000 g的患者平均手术时间更长(170 min比102 min，P<0.01)，再手术率(2><0.05)、术后并发症发生率(15><0.01)和中转开腹率(5><0.05)增高，而且更易发生大出血(出血量>2 000 mL，大出血比例4/27比3/81，P<>
因此，Patel等认为：脾质量是预测术后并发症发生率最有力的因素，而且脾质量一旦超过1 000 g的阈值，LS的术后并发症发生率则骤升14倍。
六、LS脾脏直径的极限
对于LS在巨脾情况下是否可行，还存在很大的争议。但是，不是所有的脾脏都能行LS是毋庸置疑的。在绝大多数推崇LS的文献中，也不可避免地谈到中转开腹率问题以及LS的脾脏大小的上限。当出现术中大出血，脾周和脾门严重广泛粘连，以及巨脾无法切除时则大多需要中转为OS。
LS脾大小极限是关于巨脾LS可行性争议的根本原因所在。反对巨脾LS的研究者认为：脾脏大小达到巨脾诊断标准时，即脾质量>1 500 g，或者脾长径>20 cm时，LS的预后不良。而支持巨脾LS的研究者认为：巨脾行LS是可行的，如脾肿大达到更大的程度才不能行LS。至于脾脏大小究竟达到何种程度不能行LS则众说纷纭，各持己见。
Uranues和Alimoglu认为：LS最适用于脾头尾径≤20 cm，更大的脾脏可通过HALS切除；而脾长径>30 cm是LS的绝对禁忌证。Rosen等推荐对于脾脏头尾径>22 cm或者质量>1 500 g的患者一开始就选择HALS以避免术中中转，而低于这个标准则首先尝试LS。Kercher等同样认为：对于脾脏头尾径>22 cm或者宽度>19 cm则直接选用HALS而不要首先尝试LS。
否则，绝大多数患者还是以中转为开放性手术为结局，错失HALS手术时机。而Schlachta等认为：脾脏>27 cm的患者需要中转为开放性手术。Park等认为：当脾脏直径>30 cm，LS是不可能成功的。Poulin等也证实：脾脏直径>30 cm的所有患者都需要术中输血，并中转为开放性手术。
从脾质量上而言，Terrosu等认为：脾质量>2 000 g时手术中转率高、出血量大、术后住院时间长、术后并发症发生率高；因此，脾脏质量达2 000 g是腹腔镜手术的一个截点，这时术前超声测量脾长径通常>23 cm。Targarona等认为：脾质量>3 200 g才需要中转为OS，脾脏超过髂前上棘水平或超过前正中线或质量>3 000 g则更适合选择OS。
七、结语
综合多方面因素考虑，结合笔者团队经验，笔者推荐将我国最常用的脾肿大'三度法'改为'四度法'，将脾缘接近前正中线或超过脐水平线而未达前正中线或髂前上棘水平线称为Ⅲ度脾肿大；而超过前正中线或髂前上棘水平线而抵及盆腔则称为Ⅳ度脾肿大。对于Ⅲ度脾肿大，LS作为相对禁忌证，即根据腹腔容积的可操作性、心肺功能、脾周的局部条件、操作者的经验等多方面因素决定手术方式。
对于Ⅳ度脾肿大，LS应被视为禁忌证，这时如首先尝试LS或HALS可能是不理智的，甚至有逞能之嫌。因为在这种情况下，LS常和高中转率和高并发症发生率相关，而且并没有像脾轻中度肿大时应用LS那样体现出微创手术的优势，这时不在于医师的腹腔镜技术的高超，而应以患者安全为第一要务。
以己拙见，此刻OS手术时间更短、术中出血量更少这些是比切口大小更为重要的考虑因素；手术更安全是比术后恢复快、住院日时间更为重要的考虑因素。况且，巨脾LS所造成的腹腔内的整体损伤、气腹对心肺功能的干扰以及长时间腹腔高压对门静脉回流的影响未必比OS造成腹壁切口的损伤小。所以对于Ⅳ度脾肿大的患者应首选OS。
参考文献【略】
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