莫以大小论肿瘤——带着“炸弹”去手术

       肿瘤大小和手术的可切除性有一定关系，但并非绝关系。某些特殊位置和特殊病人，手术难度往往成倍增加。

      同时在某些病人，肿瘤难度并非很高，但是合并症很吓人，近期一例病人，合并腹主动脉瘤，在手术室，护理上戏称“这是个带着炸弹来手术”的病人。

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病例特点：

1. 老年病人

2. 1年前因腹主动脉瘤行支架置入术

3. 近期发现直肠占位，考虑恶性

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影像学特点：

1. 直肠病变分期较早

2. 动脉瘤下起髂血管，上至肾动脉水平上方，内可见支架

3. 

4. 

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风险点：

动脉瘤破裂导致病人死亡

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术前准备：

1术前麻醉科，血管外科会诊评估手术风险

2.和家属充分沟通，告知病情

3.病人准备，液体、通道准备

4.应急预案准备.

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术中情况

1. 动脉瘤巨大，凸出腹壁，乙状结肠、降结肠、直肠上段紧贴动脉瘤壁，瘤壁自上而下，周围炎性粘连严重

2. 直肠肿瘤位于8cm处，直径约2cm

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特殊情况及处理

1. 因乙状结肠系膜和动脉根部粘连严重，自根部入手，无论是牵拉还是推挤，都有可能对瘤壁造成刺激导致破裂。

2. 自腹膜返折下方切开侧腹膜，寻找骶前间隙，向下方延伸至足够距离

3. 分离直肠侧韧带及邓氏筋膜

4. 肿瘤下方4-5cm处修剪直肠系膜，以凯图切断直肠

5. 将病变装入取物袋内避免污染腹腔，沿骶前间隙自下而上锐性游离乙状结肠系膜，此处靠近肠系膜下动脉走形，避免刺激动脉瘤壁。

6. 肠系膜下动脉根部清扫，低位结扎，保留左结肠动静脉

7. 修剪乙状结肠系膜，消化道重建。

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总结：

1. 此例手术先切断肠管，后处理血管，不符合肿瘤的无瘤原则。但因炎症粘连，血管根部层次难以寻找，先处理血管极有可能造成血管损伤或动脉瘤损伤；先处理肠管，自下方寻找到间隙，再向上游离，轻而易举，虽不符合原则，但保证了病人的安全，两权相害取其轻，大抵如此。

2. 血管根部的高位清扫，低位结扎，第一并不违背原则，第二避免了在动脉根部或动脉瘤壁上的操作，避免了副损伤

3. 动脉瘤虽给手术带来风险，但其有意思地方在于：将病人头低位后，动脉瘤形成了天然屏障，将小肠牢牢挡在右上腹，手术中无须考虑小肠。

4. 除了手术操作本身，充分利用现有的条件，充分和相关人员沟通，也是规避风险的重要内容。