ERAS理念在普外科的应用，使大量的患者受益，减轻了术后痛苦， 降低了术后费用。
ERAS对术前和术后的强调一度让我们忽略了手术本身的重要性，试想，假如食管空肠吻合不满意，术中就存在吻合口瘘而术中未能发现，术后怎么可能让病人加速康复？
近期两例胃癌，全胃切除，术后5天，已恢复流质半流质饮食，达到出院标准，结合近期体会，总结术中注意事项如下：
1.术中尽量脉络化或者骨骼化相关血管，比如肝总动脉，门静脉。将其走形区域淋巴结一并切除。紧贴血管操作层次分明，几无出血。
初做手术，往往担心离血管过近导致出血，下意识会远离血管操作 ，导致残留淋巴结，坏处在于其一不利手术操作，易出血，难以寻找正确手术层面，其二术后残留淋巴结的渗出导致腹腔积液、积血有可能导致腹腔粘连，不利恢复。
2.明辨胰腺，寻找手术层面时务必紧贴胰腺切开胰腺被膜进行淋巴结清扫，其一在于彻底清扫，其二在于反倒容易认清胰腺间隙，其三在于显露清楚胰腺方可良好保护胰腺。层次欠佳损伤胰腺导致术后胰瘘是导致术后并发症的主要原因之一
（下图所示：肝总动脉变异，走形门静脉后方，门脉和胰腺如下所示）
3.寻找胰后间隙，切开脾动脉外膜，显露胰腺，将脾动脉及脾门淋巴结彻底清扫是手术的难点之一，但是只有彻底的清扫才能避免残留淋巴结的渗出导致术后积液。
4.腹膜后间隙的电外科操作，此处组织疏松，但有少量管道，电外科操作后可避免渗出
5.吻合口的满意度分析，无论是开放手术或镜下吻合，明视下吻合是必须的，吻合时检查吻合口有无出血也是必须的，是否需要吻合口加固缝合视病情和手记而定，位置不好的吻合勉强去加固亦有导致损伤的可能
6.冲洗止血要认真，避免术后积液
7.适当时候造影留下依据以免后患（图中病人经腹进胸，吻合口位于膈上，术后4天造影）
专业组介绍
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霍明科 住院医师 硕士
任莹坤 副主任医师 硕士
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