刘颖斌教授
刘颖斌 王许安 黄丛云
通信作者：刘颖斌
中华消化外科杂志2018年7月第17卷第7期671-676页
上海交通大学医学院附属新华医院
胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建一直是胰腺外科备受关注的内容，胰腺外科医师对改进吻合技术进而预防术后胰瘘发生乐此不疲，吻合方式之多令人眼花缭乱。笔者对该段历史进行详细梳理，并将其分为早期(即探索期，为1898—1940年)；中期(即成熟期，为1941—1980年)；近期(即大发展期，为1981年至今)3个历史阶段，并概括各阶段特点，介绍相应时期最具代表性的吻合理念与技术，以期对未来胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建改进或创新提供思路与借鉴。
胰腺肿瘤；胰十二指肠切除术；消化道重建；胰肠吻合；胰胃吻合；历史分期
自1935年以来，胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建方式一直是外科医师关注的热点，尚无统一意见。其吻合方式发展至今，已有百余种，然而，如果进行归纳，万变不离其宗，本质上离不开胰胃吻合和胰肠吻合；以此展开又可分为端侧吻合、端端吻合、套入式吻合；再根据是单层还是双层缝合、是否放置胰管支架、间断缝合还是连续缝合等排列组合，出现了各种方式。整个发展期间也曾出现过胰十二指肠吻合，但应用很少。细追历史，笔者发现：很多胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建方式很久以前就存在，有的甚至还是目前的主流方式。因此，笔者认为：有必要对该部分历史进一步梳理，以史为鉴，知古鉴今，或许对未来该方面的发展和创新有所裨益。
1 探索期
胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建发展早期，即探索期，为1898—1940年。该时期主要特点为：(1)胰腺残端是否应重建未成定论。(2)存在零星的胰腺残端十二指肠吻合、胰腺残端空肠吻合个案。(3)胰胃吻合开展动物实验。(4)解剖性胰十二指肠切除术定型。
1.1 胰腺残端不重建是主要论调
该时期最闪耀的两位代表人物是Codivilla和Whipple。1898年，Codivilla完成了国际首例胰十二指肠切除术，真正开启了现代胰腺外科学的篇章。据意大利Imola医院1898年年报记载，Codivilla术前原拟行胰头部肿瘤局部剜除术，术中发现肿瘤侵犯十二指肠。他在前期两例因胃远端肿瘤侵犯胰腺行远端胃切除+部分胰腺+部分十二指肠切除术经验基础上，为该例胰头部肿瘤患者行胰十二指肠切除术(切除范围很可能为胰头部、大部分十二指肠及远端胃)，未行胰腺残端消化道重建，仅将胰管结扎、胰腺残端缝合，患者术后极有可能发生了胰瘘，于术后21 d左右死亡［1-3］。
1935年，Whipple施行了二期胰十二指肠切除术，也未行胰腺残端消化道重建，仅将胰管结扎、胰腺残端缝合。Whipple提出不行消化道重建的原因为：(1)行胰肠吻合后，肠激酶激活胰液，导致吻合口愈合障碍。(2)无胰腺外分泌功能不影响患者生存。(3)即使行胰肠吻合，吻合口也会堵塞［4］。文献［4］中，Whipple提到其团队前期曾尝试行胰肠吻合，但患者因吻合口周围发生胰瘘而死亡。
此外，值得注意的是，包括Codivilla、Whipple及其两者间跨度的37年里，外科医师所行的胰十二指肠切除术具体范围都不一致。直至1937年，Brunschwig才完成了真正意义上的规范性胰十二指肠切除术，即在肠系膜上静脉右侧切除胰头部、切除远端胃和十二指肠。至此，胰十二指肠切除术定型［5］。
1.2 胰肠吻合的初步探索
文献可考的第一位行胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建的是Halsted［6］。1898年，Halsted［6］对壶腹部肿瘤患者切除了部分胰头部和部分十二指肠，将十二指肠行端端吻合，并将胰管、胆管重新置入十二指肠，完成胰管十二指肠吻合，术后未发生胰瘘。
1907年，欧洲Desjardins提出胰十二指肠切除术后胰腺残端行胰肠吻合有助于恢复胰肠间的连接，使胰液重新流入肠道，避免发生胰瘘和形成囊肿。Desjardins通过尸体实验，提出了两种胰十二指肠切除术后胰肠吻合方式：胰管空肠套入式端端吻合和胰管空肠黏膜端侧吻合。因此，笔者认为 Desjardins应为“胰肠吻合第一人”。因其提出的两个概念，尤其是端侧吻合，至今仍是主流吻合方式［7］。
1909年，Coffey认为：预防胰十二指肠切除术后胰瘘，不仅需行胰肠吻合，且需保证胰腺包膜和肠管浆膜有足够宽的接触面。他开始施行狗的动物实验。首先采用胰腺残端套入空肠侧壁法，但吻合失败。之后采用胰腺残端套入空肠断端吻合，但因两者比例失调失败。最后采用胰腺残端套入空肠储袋法，将空肠折叠成U形，将相邻肠壁切开缝合，形成扩大的袋状，底部预留的吻合口肠壁内翻，将胰腺残端套入，胰腺包膜和肠管浆肌层行单层间断缝合［8］。
1909年，Kausch［9］开展了1例二期胰十二指肠切除术(胰十二指肠切除术也被称为Kausch-Whipples术)，将胰腺残端与十二指肠残端缝合重建。随后，1914年，Hirschel［10］首次施行一期部分胰十二指肠切除术，将胰腺残端胰管和十二指肠残端缝合重建。1918年，Tenani［11］也采用了同样的消化道重建方式。
首例胰管空肠吻合极有可能是Roscher于1936年完成的。但目前关于Roscher的介绍很少，可能因文献非英文，且该时期胰十二指肠切除术后消化道重建以胰管(或放置胰管支架)与十二指肠残端侧壁吻合多见。因此，Roscher采用的方式很可能不被重视［12］。
1.3 胰胃吻合动物实验
胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建史的另一标志性事件为，基于肠液会激活胰酶，进而导致胰肠吻合失败，于是胰胃吻合概念在该时期被提出。TRIPODI和SHERWIN［13］以及PERSON和GLENN［14］分别于1934年和1939年率先施行了相应的狗动物实验，将胰腺残端套入胃腔行端侧吻合，均证实了胰胃吻合的可行性和有效性，但该时期胰胃吻合并未被施行于患者。
2 成熟期
胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建发展中期，即成熟期，为1941—1980年。该时期主要特点为：(1)消化道重建顺序定型。(2)胰腺残端空肠吻合成为主流吻合方式，吻合方式分型。(3)出现少量病例统计报告和分析，比较胰十二指肠切除术后胰腺残端行与不行消化道重建，以及端侧吻合与端端吻合的临床效果。(4)胰胃吻合已从动物实验到临床施行，并定型。
2.1 胰十二指肠切除术后胰腺残端应行消化道重建成为共识，重建顺序定型
该时期仍有部分外科医师反对胰十二指肠切除术后胰腺残端行消化道重建，如Goldsmith等［15］和Rabwin和Karlan［16］认为：(1)行胰肠吻合是画蛇添足的操作。(2)行胰管结扎，胰腺残端封闭，纵然出现胰瘘，也不会被激活，危害较小。(3)胰腺外分泌功能可经口服胰酶补充。(4)行胰肠吻合后，会导致胰管闭塞。该时期也有外科医师提出行全胰腺切除术治疗胰头癌，以避免行胰肠吻合及术后肿瘤复发［17］。尽管有这些反对的学术观点，仍阻挡不了胰十二指肠切除术后胰腺残端行消化道重建成为主流共识。
1941年3月5日，Hunt［12］治疗1例壶腹癌患者，因一期误诊为胆囊结石，行胆囊切除+T管引流术。术后行胆道造影检查结果示胆管下端完全梗阻，怀疑壶腹癌。再次手术行胰十二指肠切除术，并采用胰肠、胆肠、胃肠吻合顺序对胰腺残端行消化道重建。该手术切除部分胰头部和完整十二指肠、保留胃窦部(可能是最早的保留幽门的胰十二指肠切除术)，消化道重建顺序与Child法一致，且早了3年。但可能因报道中描述先行胃肠吻合，再将近端空肠断端与胰腺、胆总管吻合，而未被称为Hunt顺序。
Child［18-19］分别于1943年和1944年报道两种吻合顺序，前者为胰肠、胃肠、胆肠(胆囊壁和空肠壁侧侧吻合)吻合，后者为胰肠(端端吻合)、胆肠(胆总管空肠端侧吻合且保留胆囊)、胃肠吻合，改变顺序，后者也称为Child法，是目前最主流的吻合顺序。
1943年，Cattell［20］认为胰十二指肠切除术后胰腺残端行胰肠吻合必不可少，胰瘘是患者术后死亡最主要的原因，行胰肠吻合可预防胰瘘发生，因结扎胰管会导致胰液自切面渗漏，且行胰肠吻合可减少腹膜后感染、腹腔内出血、胰腺外分泌功能丢失等发生。Cattel采用的吻合顺序是胃肠、胰肠、胆肠、空肠对空肠侧侧吻合。
而以其名字命名胰十二指肠切除术的Whipple教授对胰肠吻合的贡献则较迟。1941年他开始完成并提倡一期胰十二指肠切除术，但仍未对胰腺残端行消化道重建［21］。直至1945年，他才开始行胰管空肠吻合术，顺序是胆肠端端、胰肠、胃肠端侧吻合［22］。
还需提及的是1976年，Machado等［23］采用胆胰分离式胰肠吻合，于胰肠吻合口远端离断空肠，将远端封闭后，分别与胆管、胃后壁吻合，其后近段空肠和胃肠吻合口以远行端侧吻合。其理论基础是胆汁和胰液进入空肠后流经不同通路，胰液不会被激活。此种重建方式后来曾被其他外科医师采用，但经研究比较发现其对术后胰瘘发生率无显著改善，且步骤繁杂，后应用较少。
2.2 胰肠吻合方式基本定型
胰肠吻合的几种方式在该时期基本成型，具有代表性的是端端吻合(端端套入式吻合、端端直接缝合)和端侧吻合(端侧胰管肠黏膜吻合、端侧直接吻合及端侧胰肠套入式吻合)。后来的各种演变都围绕上述方式，尤其是端端套入式吻合和端侧胰管肠黏膜吻合。而早期曾采用的胰管十二指肠侧壁吻合、胰腺残端十二指肠端端吻合在该时期逐渐退出历史舞台，应用减少。
2.2.1 端端吻合：(1)端端套入式吻合：据目前可考证的文献，1941年3月，Hunt［12］首次在临床上完成胰腺空肠吻合术，具体方法应是胰腺残端空肠套入式吻合，但文献中无缝合方法的具体描述，由文献示意图可看出胰腺残端被套入断端空肠腔内。
1944年，Child［19］具体描述了胰腺残端空肠套入式吻合缝合方法：先于距胰腺切缘2 cm、空肠断端2 cm处采用丝线间断缝合胰腺残端和空肠后壁，然后间断缝合胰腺残端后切缘和空肠断端后切缘，再间断缝合胰腺残端前切缘和空肠前切缘，最后缝合两者断端2 cm以远的前壁。胰管不缝合，直接套入肠腔。Child提及应注意吻合口张力和血运情况。
(2)端端直接缝合：1943年，Child［18］报道1例十二指肠肿瘤行一期根治性胰十二指肠切除术，采用的胰肠吻合方式即为端端吻合，但具体方法未描述，由文献中手术示意图可看出，极有可能是端端直接间断缝合。
2.2.2 端侧吻合：(1)端侧胰管肠黏膜吻合，该方式的代表人物为：①1945年，VARCO［24］采用的端侧吻合方式成为经典，也是目前一直被采用的方式。他在空肠壁上戳孔，放置胰管支架，将胰管支架送入肠腔，将胰腺残端与肠壁浆肌层行间断缝合。WHIPPLE［22］于1946年行一期胰十二指肠切除术胰腺残端消化道重建即采用该方法。②1948年，CATTELL［25］在Varco的吻合方式基础上进行改进，采用端侧胰管二层吻合，即将胰管和空肠戳孔行间断缝合，将胰管支架经肠襻引出体外，再将胰腺残端与空肠浆肌层行间断缝合。
Varco和Cattell奠定了端侧吻合方式的基础，后期至今都仅为小的改进，少有大的创新，目前仍为主流方式，尤其是近年兴起的微创手术，腹腔镜下胰肠吻合均不离其宗。
(2)端侧直接吻合：1943年，Cattell［20］建议对细小胰管行“坏死性缝合”，即将胰管结扎、胰腺残端缝合，切开空肠侧壁浆肌层，将缝闭的胰腺残端与切开的空肠侧壁浆肌层缝合。他认为切开空肠浆肌层，可使胰腺残端与空肠黏膜贴合，加速两者愈合。该方式现已被废弃，极少被应用。
(3)端侧胰肠套入式吻合：1974年，Aston［26］总结了其所在医院20年间65例行胰十二指肠切除术患者的临床资料，其中5例患者因胰管较细采用了端侧胰肠套入式吻合，切开空肠侧壁，将胰腺残端套入肠腔行双层缝合。
上述方式基本定型后，该时期的后续时间，关于胰十二指肠切除术后胰肠吻合报道较少，多数文献均探讨慢性胰腺炎胰肠吻合技术，对胰十二指肠切除术后胰肠吻合有一定借鉴作用。
2.3 胰胃吻合方式基本定型
胰胃吻合在该时期已被临床应用，并基本定型。WAUGH和CLAGETT［27］于1944年首次在临床施行胰胃吻合，于1946年首次报道。1952年，Wells施行胰腺残端套入式胰胃吻合；同团队Shepherd施行首例胰管胃黏膜吻合，将胰管支架与胃黏膜行间断缝合，再缝合胰腺切缘和胃浆肌层［28］。经过3例成功的胰胃吻合病例，他们认为：行胰胃吻合安全性高于行胰肠吻合，但套入胃腔内的胰腺是否会因纤维化而继续保有外分泌功能不能确定。随后，较有代表性的是1958年Millbourne和1975年Park-Mackie进一步施行胰腺残端套入式胰胃吻合，并详细描述手术步骤；总结胰胃吻合优点为：两者位置相邻利于吻合、胃壁血供丰富、胃酸使胰酶失活、节约时间易于操作等［29］。
至此，胰胃吻合方式基本定型，主要为胰管对胃黏膜端侧吻合、胰腺残端套入式端侧吻合，但该时期以后者为主，在Shepherd［28］后极少有胰管胃黏膜吻合报道。直至下一时期的1984年才有Telford和Mason［30］报道胰管胃黏膜吻合。
3 大发展期
胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建发展近期，即大发展期，为1981年以后。该时期主要特点为：(1)百花齐放、百家争鸣，胰腺残端消化道重建方式如天女散花般繁多。(2)已有大宗病例和随机对照研究，临床资料分析系统化。(3)胰胃吻合优点被肯定并被逐渐推广。
3.1 胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建方式繁多
自成熟期后，尽管仍有部分外科医师开展临床对照研究进一步比较胰腺残端不行消化道重建(采用胰管结扎、胰管内注入生物制剂等方法封闭胰腺外分泌功能)与行胰肠吻合的临床效果，但胰十二指肠切除术后胰腺残端应行消化道重建已是主流共识。吻合效果直接关系患者术后胰瘘发生率和围术期病死率，被外科医师高度重视，甚至被称为“阿喀琉斯之踵”。该时期，外科医师不断对吻合方式进行进一步探索。例如，在PubMed中输入“Pancreatic anastomosis”，检索1981—2018年的文献，多达3 200余篇，且多数文题冠以最简单、最可靠、最易操作、新技术、新方法等作为吻合方式的定语。但事实上，该时期吻合方式的质变很少，主要为基于成熟期方式的改进。此外，该时期除对吻合方式的研究外，值得一提的是，对胰头癌切除范围和技术方式的研究也很多，如胰腺全系膜切除术等，对降低胰腺癌患者术后并发症发生率和改善预后提供了帮助［31-32］。
笔者对这些吻合方式进行归纳分析，其改进要点主要集中于：是否放置胰管支架、是否采用可吸收缝线、行单层还是双层缝合、行间断还是连续缝合、是否采用生物胶水或大网膜或补片加固吻合口等；再结合端侧或端端吻合，套入式或胰管对黏膜吻合，胰肠或胰胃吻合等进行组合，就有了“乱花渐欲迷人眼”的繁多方式。笔者选取几种最具代表性、具有一定创新性的方式进行介绍。
(1)彭式捆绑式胰肠吻合和捆绑式胰胃吻合：胰肠端端吻合创新的代表是1996年彭淑牖等［33］设计的捆绑式胰肠吻合，即将胰腺残端套入空肠，胰腺断端与空肠缝合不穿透空肠浆肌层，将胰腺残端套入空肠腔后，环绕空肠和胰腺进行捆绑，将两者捆扎在一起，避免了胰腺表面留针孔，从根本上预防了胰漏发生。临床上证实其术后胰瘘发生率极低。之后，彭淑牖等［34］在此基础上，为解决部分因胰腺残端粗大无法套入空肠腔的问题，采用捆绑式胰胃吻合，术后胰瘘发生率同样很低，15例患者中仅1例发生了生化漏。捆绑理念是近代胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建的一项重要创新。其后，国际上关于捆绑胰肠和胰胃的吻合方式逐渐增多，并进一步证实了捆绑的安全性和有效性。
(2)Blumgart法：胰肠端侧吻合改进的代表是Blumgart法［35］。其本质为胰管肠黏膜套入式吻合。将胰腺残端1 cm以远与空肠后壁浆肌层采用U型缝合数针固定，然后将放置的胰管支架与相应大小的肠黏膜切口行连续缝合，最后将上述U型缝线与空肠前壁浆肌层缝合固定，从而保证胰腺残端被空肠浆肌层包绕1 cm左右的距离。后期的研究结果显示：该方式可显著降低患者术后胰瘘发生率 ，临床效果优于传统胰管肠黏膜端侧吻合［36］。后期也出现很多改良的Blumgart法。
(3)洪式一针法：近年来，腹腔镜胰十二指肠切除术受到青睐，胰管空肠黏膜吻合是腹腔镜下的主要重建方式。但因胰管细小，缝合困难，腹腔镜下操作不便，重建极为困难。2016年，洪德飞等［37］改变传统胰管对空肠黏膜吻合的理念，将胰管支架的作用由支撑胰管变为引流胰液，支撑管直径≥胰管直径，将两者采用一针缝合固定，以充分引流胰液和引导空肠黏膜及胰管愈合；术后胰瘘发生率为5.9%，且均为B级，吻合时间仅为30 min左右，简化了腹腔镜下吻合操作，也可作为开腹手术的选择。
3.2 随机对照研究比较术后胰瘘发生率及评价吻合方式优劣
3.2.1 胰管黏膜端侧吻合与胰腺残端空肠套入式端端吻合的比较：有3篇较典型的相关随机对照研究。Bassi等［38］对144例患者随机行胰管黏膜端侧吻合和胰腺残端空肠套入式端端吻合，术后胰瘘发生率分别为13%和15%。Berger等［39］入组197例患者，随机行胰管黏膜端侧吻合和胰腺残端空肠套入式端端吻合，术后胰瘘发生率分别为17%和7%。Bai等［40］对132例患者随机行胰管黏膜端侧吻合和胰腺残端空肠套入式端端吻合，术后胰瘘发生率分别为3%和18%，与Berger等［39］的结果恰好相悖。可见何种吻合方式更好，未成定论。因此，Marcus等［41］于20年前提出的建议依然有效，即：对存在胰管细小、胰腺质地柔软等术后胰瘘发生高风险患者宜采用胰腺残端空肠套入式端端吻合；而对术后胰瘘发生低风险患者宜采用胰管黏膜端侧吻合。
3.2.2 胰肠吻合与胰胃吻合的比较：有9篇较典型的相关随机对照研究，笔者选取其中3篇具有代表性的文献进行分析。Yeo等［42］于1995年报道了一组145例患者的数据，胰肠吻合组与胰胃吻合组患者术后胰瘘发生率比较，差异无统计学意义(11.1%比12.3%)。另2项研究为近年发表。Topal等［43］纳入167例行胰肠吻合和162例行胰胃吻合患者的随机队列研究结果显示：其临床相关胰瘘发生率分别为19.8%和8.0%，且无论胰管直径<或>3 mm，胰胃吻合组患者术后胰瘘发生率均显著低于胰肠吻合组。Figueras等［44］随机入组58例行胰肠吻合和65例行胰胃吻合患者，术后胰瘘发生率分别为34%和15%，其研究结果显示：行胰胃吻合对预防术后胰瘘发生具有优势。上述两项研究同时分析了患者术后并发症发生率，结果均显示：胰胃吻合组更具优势。
近年来，关于胰胃吻合尤其是套入式吻合的报道逐渐增加，提示行胰胃吻合虽具诸多优势，但套入胃腔内的胰腺残端易出血。为了解决该问题，Wang等［45］结合捆绑式胰胃吻合，提出了单层捆绑式胰管胃黏膜吻合，即将胰管置入胃腔，胃黏膜覆盖胰腺残端并行贯穿缝合固定，胰腺残端远端2 cm处与胃壁浆肌层捆绑。Wang等［45］纳入的75例患者中，3例术后发生胰瘘，但无一例发生胰腺残端或吻合口出血。
4 结语
胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建历史发展至今整120年。通过整理该段历史，笔者认为可得出以下结论：(1)尽管重建方式繁多，但真正称得上革新式改变的屈指可数。(2)胰肠吻合不同方式间的优劣无显著差异，术后胰瘘发生率和并发症发生率相近。(3)胰胃吻合似乎可降低术后胰瘘发生率，且操作简便易行，但因其不符合生理顺序，尚未成为首选方式。但对困难的胰肠吻合、胰肠吻合失败、胰肠吻合口狭窄等情况，胰胃吻合可作为优选方案。(4)胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建被认为是“阿喀琉斯之踵”，是否过度强调了其重要性。因为近期研究结果发现：胰管直径、胰腺质地等解剖学因素对术后胰瘘发生的影响更大。此外，日本一项胰腺外科问卷调查分析结果提示：胰腺手术数量多的医院及经验丰富的医师施行的手术后胰瘘发生率低。美国一项针对外科医师年龄和手术并发症相关性分析的结果也显示：在胰腺手术数量多的医院里，年龄>60岁的胰腺外科医师施行的手术后并发症发生率最低。而这些都与选择的吻合方式无关。
通过改进寻求一种安全有效、能彻底杜绝胰瘘发生的吻合方式是外科医师追求的目标。但至今的100多年里，尚未实现。因此，关于胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建尚需进一步研究。
参考文献略
刘颖斌,王许安,黄丛云.胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建的历史回顾［J］.中华消化外科杂志,2018,17(7):671-676. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.07.007.
Liu Yingbin, Wang Xu′an, Huang Congyun. Historical review of pan-creatico-enteric reconstruction following pancreatoduodenectomy［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(7):671-676. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.07.007.
(收稿日期： 2018-05-09)
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