【7期 疝重点期】2017年《欧洲疝学会造口旁疝治疗指南》解读

本文刊于《中华胃肠外科杂志》2018年第7期,2018,21(7) : 744-748

作者：傅晓键 姚琪远

作者单位：复旦大学附属华山医院普通外科

摘要

2017年,欧洲疝学会发布了关于造口旁疝预防及治疗的指南,这是国际上第一部关于造口旁疝的治疗指南｡该指南围绕造口旁疝的发生率､诊断和治疗,提出了12个问题,并就每个问题进行了深入的讨论｡本文对该指南的重点内容作出如下归纳:(1)单筒式结肠造口的造口旁疝发生率较其他造口方式更高｡(2)相对于CT或超声检查,体格检查对于造口旁疝的诊断更有必要｡(3)建议使用2014年欧洲疝学会推荐的分型方法｡(4)明确诊断造口疝后,不建议等待观察｡(5)关于造口方式与造口疝发生率的关系,目前尚没有明确有力的数据｡(6)建议在择期永久单筒式结肠造口术中,预防性使用不可吸收补片,其他造口方式不推荐预防性使用补片｡(7)择期造口疝手术不建议使用缝合修补｡(8)关于手术技巧､开放或者腔镜手术以及补片类型的选择方面,尚未有明确有力的数据｡但是指南中大部分数据都是回顾性的,证据级别不够,很多问题尚没有定论｡期待更多高级别的数据来解答这些问题｡

2017年,欧洲疝学会发布了关于造口旁疝预防及治疗的指南,这是国际上第一部关于造口旁疝的治疗指南^[1]｡该指南于2015年12月开始着手制定,小组成员包括欧洲14个国家在该领域的关键人物,专业上涵盖了普通外科､腹壁外科和结直肠外科,并包括一位生物统计学家和一位生物学家｡指南的方法学及结构遵从指南研究与评价(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE)Ⅱ标准｡该指南在2016年6月的荷兰鹿特丹的欧洲疝年会上进行讨论,并于2018年2月在《Hernia》杂志上刊登^[1]｡本指南证据级别及推荐程度的定义见表1和表2｡本文对指南的重点内容进行解读｡

一､ 造口旁疝的发生率

关于造口旁疝的发生率一直有争议,与随访时间､造口方式以及定义有关｡两篇随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)报道,随访1年,造口旁疝的发生率分别为32%和44%^[2-3];亦有文章报道,随访29 ~ 36个月,其发生率在30% ~ 46%之间^[4-6]｡根据系统综述报道,随访7年,造口旁疝的发生率高达58%^[7]｡

指南指出:尽管关于造口旁疝的发生率仍然未知,但是可以预测其1年发生率超过30%,2年超过40%,随着随访时间的延长可以达到50%甚至更高｡

二 、造口旁疝发生率与造口类型的相关性

目前,并没有直接分析造口旁疝发生率与造口类型之间相关性的研究数据,已有的一些队列研究样本量也较小,但仍可以发现,单筒式结肠造口有更高的造口旁疝风险｡另外,一项RCT研究指出,回肠袢式造口后随访4个月,造口旁疝发生率约为16%,主要依靠二次手术时术中确诊^[8]｡

指南指出:相对于袢式结肠/回肠造口,单筒式结肠造口的造口旁疝发生率更高｡回肠代膀胱造口以及单筒式回肠造口的造口旁疝发生率尚未知｡

三､ 造口旁疝的分型

常用的造口旁疝分型方法有5种,见表3^[9-13]｡但截至目前,一直没有很权威的造口旁疝分型方法｡既往的分型方法通常基于体格检查､CT或B超所见以及术中所见的情况｡欧洲疝协会既往已经就腹股沟疝以及切口疝进行了分型,但直到2014年才就造口疝进行了具体的分型^[13]｡造口疝的分型主要是根据缺损的大小以及有无合并切口疝｡P代表原发疝,R代表复发疝｡

指南指出:目前共有5种常用的造口旁疝分型方法,但是目前仍没有统一的方法,建议使用2014年欧洲疝协会提出的分型方法｡

建议:目前并没有证据表明某种分型方法明显优于其他,建议使用欧洲疝协会分型方法,以便统一｡

证据级别:极低

推荐程度:弱

四､造口旁疝的诊断标准

关于造口旁疝的诊断,目前尚没有“金标准”的检查,主要是根据体格检查以及CT检查｡体格检查对医生的要求较高,差异度较大;而CT检查由于患者为平卧位,也有7%的漏诊率｡对于疑似造口旁疝患者,嘱其站立及平卧时行屏气抬头动作,对于诊断造口旁疝很有必要｡对于难以判断的病例,可同时借助CT或B超检查｡CT通常用于确认是否有造口旁疝,同时可以辅助分型｡超声内镜是比较新的一种检查方法,不需要患者仰卧位或者行屏气抬头动作,但是目前证据较少,仍需要大样本的研究,也许以后可作为常规检查｡

指南指出:相对于CT扫描,体格检查对于造口疝的诊断更有必要;CT扫描的灵敏度为66%~100%,特异度为75%~100%,但是CT也有假阳性结果｡而关于超声内镜,需要更多的研究数据｡

推荐:体格检查仍然是重要的诊断方式,对于一些疑难病例,可以借助于CT或者超声｡

证据级别:极低

推荐程度:弱

五､ 造口诊断明确后可否等待观察

由于造口旁疝复发率较高,且有一部分患者并没有明确的症状,故部分学者支持先保守治疗,观察病情变化｡然而等待的过程中,存在出现嵌顿需要急诊手术以及疝环增大导致手术难度增大的风险｡

指南指出:目前并没有证据证明等待观察可以使患者获益｡

推荐:不推荐非嵌顿的造口旁疝患者等待观察｡

证据级别:极低

推荐程度:无

六､ 造口方式与造口疝发生率的关系

1. 腹膜外造口与经腹部造口:

一项汇总多项回顾性研究的Meta分析提示,腹膜外造口可以降低造口疝的发生率^[14]｡然而其证据级别并不够,需要更多的数据支持｡目前并没有足够的证据证实腹膜外造口有一定的优势｡

指南指出:并没有证据证实腹膜外造口优于经腹部造口｡

推荐:关于预防造口旁疝,不认为腹膜外造口优于经腹部造口｡

证据级别:极低

推荐程度:无

2. 经腹直肌造口与腹直肌旁造口:

已有的系统综述并没有显示,经腹直肌造口有一定的优势^[14]｡一项RCT研究也没有提供更多的证据^[8]｡

指南指出:目前并没有足够的证据证实腹直肌造口优于腹直肌旁造口｡

推荐:关于预防造口旁疝,不认为经腹直肌造口优于腹直肌旁造口｡

证据级别:极低

推荐程度:无

3. 造口时筋膜开孔的尺寸:

一项108例的logistic回归模型分析提出,造口孔径的尺寸是造口旁疝发生的独立危险因素,但并没有报告具体的截点^[15]｡

指南指出:目前并没有理想的造口筋膜开孔尺寸的数据｡

推荐:建议在保证肠管血供的前提下,尽可能缩小筋膜开孔大小｡

证据级别:极低

推荐程度:弱

七､ 预防性补片对于预防造口旁疝的意义

2012年前4篇Meta分析^[7,16-18]以及之后的6项RCT研究^[2,19-24]提供了足够的证据,证实了预防性使用补片对于预防造口旁疝的意义｡大部分研究采用开放腹直肌后方的Keyhole方法^{[3-4,19,22-23]};3项研究使用腔镜Keyhole及Sugarbaker方法^[2,20-21]｡大部分使用不可吸收补片;两项研究使用生物补片^[19,22]｡

指南指出1:在择期永久性结肠单筒式造口术中,预防性补片的应用可以显著降低造口旁疝的发生率｡

推荐:在择期永久单筒式结肠造口术中,预防性使用不可吸收补片｡

证据级别:高

推荐程度:强

指南指出2:关于回肠造口术和双筒式结肠造口术中,可吸收补片/生物补片的数据目前比较缺乏｡

推荐:不推荐在回肠造口术或双筒式结肠造口术中,使用预防性补片,也不推荐预防性使用生物补片｡

证据级别:低

推荐程度:无

八､ 缝合修补造口旁疝的意义

关于补片修补､造口移位以及缝合修补之间的比较,目前并没有高质量研究｡一项回顾性观察性研究提示,造口移位相对于缝合修补有更低的复发率(P = 0.021)^[25]｡也有系统综述提示,缝合修补的复发率明显较高,伤口感染率也更高;但是对于嵌顿疝以及污染手术,缝合修补的风险更低｡

指南指出:数据显示,缝合修补的复发风险较高,且伤口感染率也更高｡

推荐:由于其高复发的风险,不建议在择期造口疝手术中使用缝合修补｡

证据级别:低

推荐程度:强

九､ 关于择期造口旁疝手术中,腔镜修补是否优于开放修补

目前并没有关于腔镜修补与开放修补的高质量对比研究报道｡一篇系统综述提示,相对于开放缝合修补,腹腔镜补片修补复发率更低,但是基本等同于开放腹腔内补片/腹直肌后补片;补片感染及相关并发症没有明显差异^[26]｡需要根据本地资源､患者意愿､术者的经验､特别是患者的具体情况(并发症､既往手术､腹腔内粘连以及疝环大小)选择手术方式｡

指南指出:并没有足够证据支持,腔镜修补的造口旁疝复发及并发症风险低于开放修补｡

推荐:对于择期造口旁疝手术,不认为腔镜手术优于开放手术｡

证据级别:极低

推荐程度:无

十､ 开放补片修补的最佳方式

关于开放补片修补造口旁疝的术式,目前比较多的是腹直肌前､腹直肌后､Sugarbaker 以及Keyhole术式｡一篇系统综述指出,腹直肌前､腹直肌后､Sugarbaker和Keyhole术式的复发率分别为17.2%(95%CI:11.9%~23.4%),6.9% (95%CI:1.1%~17.2%),11.6%(95%CI:6.4% ~ 18.0%) 和 34.6% (95%CI:13.1% ~ 60.3%),而补片感染的概率差异不足2.6%^[26]｡

指南指出:就修补造口旁疝的并发症及复发率而言,并没有某种最为理想的开放术式｡

推荐:关于开放补片修补术,不认为某种术式优于其他｡

证据级别:极低

推荐程度:无

十一､ 腔镜补片修补的最佳方式

Meta分析指出,腹腔镜Sugarbaker法的复发率(11.6%,95%CI:6.4% ~ 18.0%)低于Keyhole法(34.6%,95%CI:13.1% ~ 60.3%)^[26]｡

指南指出:在腹腔镜修补造口旁疝术中,Sugarbaker法的复发率低于Keyhole法,但是并发症发生率差异不大｡

推荐:关于腔镜补片修补,推荐使用Sugarbaker术式｡

证据级别:极低

推荐程度:弱

十二､ 最佳的补片材料

一些回顾性研究的数据表明,生物补片有更高的复发率(16% ~ 90%),但是有更好的抗感染能力,但是这些数据的级别都不高｡有回顾性队列研究提示,PVDF材料术后粘连肠梗阻的发生率明显高于复合聚酯涂层材料^[27]｡

指南指出:就复发率及并发症的发生率而言,并没有证据表明某种材料明显优于其他材料｡

推荐:关于修补材料,不认为某种材料优于其他｡

证据级别:极低

推荐程度:无

总结

这是国际上第一部造口旁疝治疗的指南｡但是应注意到,指南中大部分数据都是回顾性的,证据级别不够,很多问题尚没有定论｡2021年世界腹壁外科大会将就这些问题行进一步讨论,期待届时有更多高级别的数据来解答这些问题｡在此之前,进行临床决策时,建议应该考虑到患者特点和具体的偏好｡

参考文献(略)

原创声明