上一讲,我们介绍了腹腔镜的相关基础知识,今天我们介绍腹腔镜手术医生操作的第一步——人工气腹的建立。腹腔镜是一种以气体为透视介质的内镜,故在手术时必须保持一定的空腔,人工气腹就是在腹壁和腹内脏器的间隙中充入气体(二氧化碳为常用灌注气体)营造空间,确保腹腔内有足够的空间进行手术,术野显露清楚,有利于手术操作。人工气腹的建立目前常用方法主要有三种:经典的Veress气腹针闭合法穿刺气腹、开放法气腹及Trocar套管直接穿刺气腹。人工气腹的建立操作虽然相对简单,但作为初学者,万事开头难,手术伊始如果操作不规范,遭遇脏器损伤、气体栓塞、出血等意外,不仅打击信心,严重时需要中转开腹,甚至危及患者生命。所以在此针对人工气腹建立的规范操作和注意事项进行介绍。
2019
02.15
第一篇
规范化腔镜手术(一)——腔镜外科基本概念【查看原文】
2019
02.21
第二篇
规范化腔镜手术(二)——气腹的建立
2019
02.15
第三篇
规范化腔镜手术(三)——如何做好一名扶镜手
2019
03.08
第四篇
规范化腔镜手术(四)——腹腔镜下的缝合
2019
03.15
第五篇
规范化腔镜手术(五)——腹腔镜下能量器械的使用
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汪栋 主治医师
博士,首都医科大学附属北京友谊医院 国家消化系统疾病临床医学研究中心 普外分中心 主治医师
中国医师协会外科医师分会ERAS青年委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会和结直肠癌肝转移分会青年委员会委员
“中国普通外科青年攀登学者计划”成员
中华医学会外科学分会胰腺学组“胰腺青年精英俱乐部”成员
“中国疝和腹壁外科青年研究者”成员
气腹建立的方法
1.位置与切口
最常用的是位置是脐部,常用脐上、下缘,有人将脐部的弧形切口又称为笑口(smile incision)。(需要可以拍一个照片,做一个笑脸)脐部天然是腹腔镜理想的观察孔,因为脐部是出生后脐带断端疤痕愈合处,是腹前壁最薄之处,由外到内依次为皮肤、腹直肌前后鞘及壁层腹膜,各层连接紧密。基本无皮下脂肪组织及肌肉组织,在解剖上这里血管分布少,因此戳孔无论术中还是术后出血的机会也少,而且术后较少形成明显皮肤瘢痕,美容效果令人满意。其他穿刺部位还有双侧肋缘下、双侧髂窝或麦氏点,选择根据具体手术而定。既往有手术史者,一般原则上戳孔应距瘢痕距离≥3 cm。
图51-1-1 检查镜
2. Veress气腹针闭合法穿刺气腹
Veress气腹针穿刺法历史悠久,自1938年匈牙利外科医师Janos Veress发明Veress气腹针以来,Veress气腹针闭合法穿刺气腹就备受推崇,目前已成为腹腔镜手术中外科界最常采用的方法之一。因为Veress气腹针针芯前端圆钝、中空、有侧孔,通过针芯可以注气、水及进行抽吸,针芯的底部有弹簧保护装置,穿刺腹壁时针芯遇到阻力而回缩到针鞘内,一旦锐利的针鞘头突破腹壁进入腹腔内,阻力消失,针芯的前端因弹簧作用而再次突出针鞘进入腹腔,有防治针鞘锐利部分损伤腹内脏器的作用。所以利用Veress气腹针进行穿刺前必须进行检查,确保针芯通畅,保证针芯的底部弹簧保护装置正常工作,检查针鞘头是否弯曲或变钝,这样可防止穿刺时力度判断失误,最大限度避免穿刺过程Veress气腹针造成的损伤。
Veress气腹针穿刺法穿刺术者和一名助手分别用两把巾钳抓住并提起脐两侧的腹壁,在脐部做一个1 cm的垂直或水平或弧形的皮肤切口。气腹针的穿刺方向应从垂直腹壁的方向向下腹部倾斜45°的范围内。如在脐缘穿刺可向脐凹的方向稍作倾斜。应当注意的是提起后穿刺点的腹壁不是水平的,因此穿刺方向应以腹壁而不是地面做参照。术者执笔样持Veress气腹针,穿过腹白线和腹膜插入腹腔,所以应该有两次突破感。用力穿刺时气腹针的保护鞘向上弹起,穿刺腹膜后又弹回原位并有震动感。
对已进入一定的深度,因没有明显的突破感或其他原因,而不能确定Veress气腹针是否进入腹腔时,可利用如下一些方法进行判断。
❒ 注射器抽吸试验(aspiration test):气腹针连接装有生理盐水的注射器,先回抽,回抽无血、肠液后,再注水5~10 ml,若注入容易且不能回抽,或仅能回抽极少量盐水表明针尖位置正确;否则,针尖的位置可能在腹壁间隙。如果回抽有血、肠液等吸出,为损伤肠管、血管;如果出血较多或涌血,应立即中转开腹。
❒ 滴水试验(drop test):用不带针栓的注射器连接后注入生理盐水观察,或直接滴入数滴生理盐水于气腹针针尾,如负压将水吸入腹腔,即说明气腹针的位置正确。
❒ 初始充气试验(early insufflation test):以上试验只能说明Veress气腹针穿刺进入了一个空腔,但是最终判断是否进入腹腔,初始充气试验应当受到广大初学者的重视。接通气腹机的注气管,设定压力后,开始以1 L/min的低流速充气。操作者应注意气腹机压力和流量的变化组合。
如果压力从低压逐渐匀速增至设定压力值,气体流速稳定,表明Veress气腹针正常穿刺入腹腔,可增大气体流速。
如果压力值始终较高,经常高于设定值,气体流速基本较低甚至为零,经常伴有高阻力的报警,表明:①可能穿刺不成功,未进入腹腔,需要重新穿刺;②Veress气腹针在腹腔中与脏器或粘连关系密切,可适当轻微调整位置,或者需要重新穿刺;③气腹装置有阻塞部位,常见的是气体阀门未打开,需要进行设备检查。
当然还有一些特殊情况需要引起我们的注意。气腹压力与气体流量始终是较低水平,腹部膨隆也不明显的情况,在排除气腹系统漏气的原因外,要考虑到Veress穿刺针误入空腔脏器甚至血管的可能。总之,Veress气腹针闭合穿刺法优点是简单、省时,但潜在缺点是Veress穿刺针盲穿可引起血管、内脏损伤等相关并发症。因此初学者要对Veress气腹针闭合法穿刺气腹的整个过程可能遇到的问题十分熟悉,才能对遇到的情况进行正确判读和处理。
3. 开放式Hasson技术
在直视下进入腹腔的开放式技术或Hasson技术的应用已日趋成熟。这种技术可以在腹部的任何象限施行,但通常采用在中央的脐周位置进行。比如在脐的下缘或上缘做一个10~12 mm长的纵向或横向或弧形皮肤切口。切口位置的选择可基于术者的偏好或考虑既往切口处的粘连情况。用细窄拉钩或Kelly止血钳钝性分离皮下脂肪和组织,见到腹白线后用止血钳夹住其两侧并向上提起,做一个10 mm的垂直切口。用止血钳继续分离,可见白色厚实的腹膜,用一对止血钳抓住腹膜两侧并向上提起,用手术刀小心地打开腹膜,可见黑而空的腹腔,在切口两侧各缝置一根牵引线,用于拉拢腹膜和腹白线及随后用来固定Hasson鞘管。
接下来需要证实是否已顺利进入腹腔。术者向切口插入小指,用这个动作可以核实开口是否足以插入鞘管,同时可触摸局部情况。通常该部位的腹膜是游离的,但偶尔可能存在一些菲薄的网膜粘连,可用手将其推开。将带有钝头内芯的Hasson鞘管插入腹腔,将螺旋套管旋入筋膜以防漏气,再将两侧预置的缝线固定在套管两侧的凹槽上。然后将内芯拔出,接上气体注入管,打开开关,设定气体的流速和最大压力(15 mmHg,老年患者应适当降低)。当腹壁鼓起时,观察腹腔内压力和注入的气体总量。
如果存在大网膜粘连和粗大镰状韧带,则镜头通过Hasson鞘管末端进入腹腔时可能不太顺利。如果之前术者用小指对此部位的触摸检查并无异常发现,则旋转和调整镜头角度后通常能找到正确的进路。如不能找到入口,应拔出套管,重新探查后再行插入。在极个别情况下,由于粘连致密,如手指探查不能找到可行入路,则应更换插入Hasson鞘管的位置。
4.Trocar套管直接穿刺气腹
该法在预计放置Trocar套管的位置先做1.2 cm的皮肤切口,用血管钳分离皮下组织直到筋膜层,然后由术者和第一助手分别用巾钳提起两侧腹壁,手腕部旋转用力将穿刺套管锥直接穿刺入腹腔,这里需要指出的是,现在采用这种穿刺方法所用的Trocar套管基本是带有可视系统的穿刺套管,一般为透明的塑料材质,其锥芯可以通过尾部插入腹腔镜,并利用固定装置固定,可在直视下逐层旋转推开各层结构进入腹腔,比较适合腹壁厚实的肥胖病人。但相对于其他穿刺套管,可视穿刺套管亦无法完全避免内脏及血管的损伤,尤其是腹腔内肠管或大网膜与脐周前腹壁有粘连存在,这样的操作同样存在造成腹内脏器的损伤的可能。
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