与开腹和常规腹腔镜手术相比，经自然腔道取标本手术（NOSES）最直观的优势就在于：避免了腹壁的取标本切口。诚然，切口是引起患者术后疼痛的最主要因素，剧烈的切口疼痛又是影响患者术后恢复的一个重要原因。
其实，NOSES不仅是腹壁切口的客观改变，也体现了患者对微创的极致追求！今天，我们一起来总结一下完全腹腔镜下直肠癌根治术+经自然腔道取标本手术的技术要点（详细版），希望抛砖引玉，引发外科同道的思考！
★文末附：未剪辑版NOSES手术视频★
（本文阅读时间：大约30分钟）
（文章观点代表作者本人，仅供参考）
文前致谢：
感谢为NOSES的发展做出卓越贡献的王锡山教授和傅传刚教授！
右二：王锡山教授↑↑↑
右一：傅传刚教授↑↑↑
术前诊断：直肠中段中分化腺癌 cT2N0M0
手术名称：完全腹腔镜下直肠癌根治术+经自然腔道取标本手术（NOSES）
麻醉方法：静-吸复合全麻
手术体位：改良截石位
手术医生：孙锋、赵永昌、吴潇烁
术者站位：如下图（1）、（2）
图（1）：术者站位（示意图）↑↑↑
图（2）：实际的术者站位↑↑↑
主要手术步骤：
一、建立操作平台：
全麻成功后采用截石位，术野常规消毒后铺巾。
（一）于脐上皮肤皱褶处做环脐切口，长约1.2cm，逐层进腹。从该切口置入12mmTrocar，建立气腹并维持气压于15mmHg。通过此Trocar置入30°腹腔镜镜头。
（二）在腹腔镜监视器观察下，避开腹壁下动脉，在右侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线置入5mmTrocar，作为主刀的副操作孔。
（三）在右侧麦氏点处置入12mmTrocar作为主刀的主操作孔。
（四）在左侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线交点置入12mmTrocar，作为助手的主操作孔。
（五）在左侧反麦氏点处置入5mmTrocar作为助手的副操作孔。
★注意事项：
1、不论是在肚脐上方还是肚脐下方进行观察孔的穿刺，都建议穿刺器的尖端向肚脐方向戳入，这是由于脐板由多层筋膜汇合而成的一层解剖结构所决定的：向脐板方向穿刺，避免了因穿过众多筋膜结构所造成的穿刺困难，不仅安全，而且快捷；
2、针对过瘦的患者，在进行观察孔穿刺时，锋哥建议采用开放式进入方法，国内曾有多个值得警醒的案例：在为过瘦患者进行观察孔穿刺器刺入时，穿刺器误伤了腹主动脉或者下腔静脉（2018年，曾有一例患者因此死亡）。
二、探查：
（一）腹腔及盆腔无腹水；
（二）腹膜、大网膜未见肿瘤种植和转移结节；
（三）由远及近的探查：肝脏、胆囊、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠未见异常，直肠中段前壁可见一大小约3cm*3cm的肿物，局部浆膜面凹陷，凹陷处周围浆膜表层充血，未见肿物侵犯周围脏器或组织，如下图（3）↓↓↓。
（四）术中提起横结肠，检查腹主动脉旁无肿大的淋巴结，肠系膜下动脉根部及腹侧壁无肿大的淋巴结；
术中诊断与术前诊断一致，决定行“完全腹腔镜下直肠癌根治术+经自然腔道取标本手术（NOSES）”。
图（3）：确定直肠肿瘤的部位↑↑↑
★注意事项：
1、在正式手术操作之前，探查步骤不是可有可无的，事实证明，术前影像学评估时未发现的小转移灶（如肝脏的转移灶，腹膜的种植灶），在腹腔探查时有可能被发现。如果术中发现了影像学未评估到的瘤灶，患者的术后分期将会发生重大变化，这势必将改变患者的治疗策略和预后评估；
2、探查时应该遵循“无瘤原则”下由远及近的探查顺序，以防止因探查带来的医源性肿瘤播散。
三、手术步骤：
（一）乙状结肠内侧的游离：
（1）切开乙状结肠系膜中线侧：助手肠钳抓紧直肠向腹侧提拉，张紧乙状结肠系膜，以骶岬为入刀点，以“黄白交界线”为指引，从尾侧向头侧切开乙状结肠系膜，可见一疏松的间隙，即进入了左结肠系膜和GEROTA筋膜之间的融合筋膜间隙（Toldts间隙），如下图（4）、（5）↓↓↓。
图（4）：骶骨岬入刀↑↑↑
图（5）：准确进入左侧Toldts间隙↑↑↑
★注意事项：
1、以骶骨岬作为入刀起始点的原因：骶骨岬位置恒定、无解剖变异、便于寻找和暴露、较好地避开了重要的管道结构（比如：髂动脉、输尿管）和神经（比如：腹下神经）。
2、准确定位Toldts间隙的前提是助手的两个器械的合理张力的存在，为此，助手的左手肠钳应固定住直乙交接部的肠管，助手的右手抓钳应固定住肠系膜下动脉主干的系膜，并保持两钳之间的合理距离及张力！
（2）扩展Toldts间隙：助手左手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段，右手抓钳把持肠系膜下动脉蒂、向头侧并腹侧保持张力，主刀仔细扩展Toldts间隙：在此间隙内，向左侧扩展外科平面，达到乙状结肠系膜消失的Toldts线。
注意保持了左半结肠系膜及GEROTA筋膜的完整性，并在主髂血管前保留一层透明的GEROTA筋膜，透过此筋膜可见乙状结肠系膜根部后外侧的左输尿管和生殖血管（未造成对腹主动脉神经丛、左输尿管及左生殖血管的损伤），分离范围从中央向左达生殖血管外侧左结肠旁沟，如下图（6）↓↓↓。
图（6）：扩展左侧Toldts间隙↑↑↑
★注意事项：在确保间隙内合理张力的情况下，始终沿着GEROTA筋膜与Toldts筋膜之间进行游离，以“路标血管”和略带光泽的GEROTA筋膜作为解剖标的物，沿着无血的“圣神平面”进行游离。注意：在此间隙内游离时，往往容易“走深”，术者须明确：不论患者身材胖与瘦，覆盖在腹主动脉、左右髂血管表面的GEROTA筋膜是不会缺如的，这一点非常重要。
（3）清扫肠系膜下动脉根部：在两侧髂动脉夹角处，可见GEROTA筋膜覆盖的灰白色上腹下神经丛，沿其表面自尾侧向头侧分离达肠系膜下动脉根部，在其包绕该动脉远心端骨骼化、并分离肠系膜下动脉根部（距腹主动脉发出点2cm处），清扫周围脂肪组织和淋巴结（注意保留了主动脉前筋膜的完整性）。如下图（7）、（8）、（9）、（10）↓↓↓。
图（7）：测量自肠系膜下动脉发出2cm的拟离断处↑↑↑
图（8）：裸化肠系膜下动脉↑↑↑
图（9）：Hemo-lock 结扎肠系膜下动脉↑↑↑
图（10）：已经离断的肠系膜下动脉↑↑↑
★注意事项：游离并切断肠系膜下动脉是根治性直肠切除术非常重要的一个环节。准确暴露肠系膜下动脉的根部、是能否确保手术根治性的重要前提！为了确保准确暴露肠系膜下动脉的根部，需要注意的事项有四：
1、可以采用“头尾联合入路（肠系膜下动脉根部的头侧和尾侧）”准确寻找肠系膜下动脉从腹主动脉发出点的位置；
2、在裸化肠系膜下动脉之前，务必将肠系膜下动脉与腹主动脉间的Toldts间隙游离完全，即“先找平面，后裸血管”的原则执行要到位；
3、为保证良好的Toldts间隙内的张力，助手的右手抓夹位置最好在距离肠系膜下动脉根部发出部位4至5cm处，如果离根部太近，容易影响主刀的操作，如果距离根部太远，助手抓钳张力可能无法起到应有的作用。
4、此外，助手抓钳向腹侧并左侧牵拉的张力既不能太大、也不能太小。
（4）离断肠系膜下静脉：在离断肠系膜下动脉之后，继续向头侧及外侧分离左侧Toldts间隙，在平行于肠系膜下动脉断端处，向左侧水平游离并显露肠系膜下静脉、予以切断，如下图（11）、（12）↓↓↓。
图（11）：游离、裸化肠系膜下静脉↑↑↑
图（12）：准备离断肠系膜下静脉↑↑↑
★注意事项：
1、包绕肠系膜下静脉周围的血管鞘因人而异，有的人较薄，有的人较厚。再加之BMI（体重指数）不同，乙状结肠系膜内的脂肪含量也不尽相同。所以，在由肠系膜下动脉离断处向肠系膜下静脉前行游离时，需要遵循“小步慢跑”的原则：仔细辨认，小口夹取，以防止误伤肠系膜下静脉，引起不必要的出血。
2、肠系膜下静脉背侧的Toldts间隙（在整个左侧Toldts间隙内）是相对比较疏松的，如果在此前游离Toldts间隙时，层面不够准确（过深过浅），可以凭借肠系膜下静脉背侧的这个疏松间隙“寻找”回正确的Toldts间隙。所以，锋哥给这个间隙起了一个代名词：“修正间隙”，意即：由于疏松，可以帮助确定融合筋膜间隙、并具有修正作用的间隙名称。
3、如果因为系膜内脂肪含量较多等原因，使隐藏于系膜脂肪内的肠系膜下静脉不容易暴露，此时可以嘱扶镜手将光纤打到6点位，在Toldts间隙内，由下向上观察肠系膜下静脉。
（二）乙状结肠外侧的游离：
向右牵引乙状结肠系膜，沿黄白交界线（Toldts线）向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折。将乙状结肠向右侧翻转，在其系膜和GEROTA筋膜之间的Toldts间隙向右侧游离，注意保护了GEROTA筋膜后面的左侧输尿管和左侧生殖血管未受损伤。
游离后使乙状结肠外侧与中线侧平面完全贯通，并向上方延伸至乙状结肠下段水平，注意保护了GEROTA筋膜、乙状结肠系膜和降结肠系膜的完整性，如下图（13）↓↓↓。
图（13）：分离乙状结肠外侧的自然粘连带↑↑↑
图（14）：乙状结肠间隐窝处的游离↑↑↑
★注意事项：
1、在游离乙状结肠外侧之前，一定要将左侧Toldts间隙完全游离，游离完毕的标准是暴露三大“解剖标志”：第一个标志是位于患者背侧、隐藏于GEROTA筋膜背侧的左侧生殖血管；第二个标志是位于患者腹侧的乙状结肠管壁（手术中乙状结肠管壁呈现白色，区别于呈黄色的乙状结肠系膜）；第三个标志是位于患者Toldts间隙左侧端的“侧腹壁脂肪”，此处的脂肪往往呈现疏松的黄色（有时颜色较深），与结肠系膜内的脂肪和GEROTA筋膜内的脂肪略有不同，手术中需要注意鉴别。
2、始终贯彻张力第一、平面第二的手术腹腔镜原则。在游离左侧髂血管区域、当乙状结肠间隐窝时，最好选择在Toldts间隙内直视下操作，当此处的Toldts间隙被完全游离后，再在Toldts间隙内铺设腔镜纱，以保护此处GEROTA筋膜背后的髂血管、输尿管和生殖血管，如上图（14）。此后，再从外侧入手进行分离，就相对比较安全了。
（三）直肠周围的游离：
从骶岬水平开始，在直肠上段系膜后方的疏松结缔组织间隙，向后侧、外侧、前侧锐性扩展外科平面至直肠后间隙，直至肛提肌上间隙。
（1）向后侧（直肠后间隙/肛提肌上间隙的游离）：从骶岬水平开始，紧贴直肠系膜，在直肠系膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙内、向尾侧扩展外科平面，切断直肠骶骨筋膜，进入肛提肌上间隙、最终到达肛提肌平面，并切断肛尾韧带，如下图（15）、（16）↓↓↓。
图（15）：直肠后间隙的游离↑↑↑
图（16）：游离至肛提肌层面，并离断肛尾韧带（正在离断肛尾韧带）↑↑↑
★注意事项：
1、在游离直肠时，应始终坚持外科手术“先易后难”的原则——体现在直肠周围间隙的游离，就是按照“后方指引，两侧包抄，前方会师”的游离顺序。这一顺序的确定，其原因是：相对而言，直肠后间隙是疏松的，所以操作较为容易。游离完直肠后间隙以后，再游离两侧直肠侧方间隙和前方的邓氏筋膜间隙，将使复杂的操作变得容易一些；
2、直肠骶骨筋膜是分隔直肠后间隙和肛提肌上间隙的重要解剖标志，在寻找、确认、离断直肠骶骨筋膜时，应小心观察、确认位于直肠骶骨筋膜背侧的骶前静脉丛，防止因误伤引起的骶前静脉丛大出血；
3、准确进入直肠后间隙/肛提肌上间隙，避免损伤腹下神经前筋膜的方法有很多种——以直肠固有筋膜这层光滑的筋膜结构、作为贯穿始终的参照物进行游离——是明智的选择之一。这是因为：直肠固有筋膜具有无解剖变异、局部特征性强等的特点。
（2）向外侧（两侧直肠侧韧带的离断）：向两侧扩展直肠后间隙，以后方间隙作为指引，向两侧游离直肠周围间隙，切断两侧的直肠侧韧带，直至肛提肌上间隙水平（游离至肿物下方5cm），如下图（17）、（18）、（19）、（20）↓↓↓。
图（17）：左侧直肠侧韧带的分离（中部）↑↑↑
图（18）：左侧直肠侧韧带的分离（尾部）↑↑↑
图（19）：右侧直肠侧韧带的分离（中部）↑↑↑
图（20）：右侧直肠侧韧带的分离（尾部）↑↑↑
★注意事项：
1、在游离直肠时，不存在“格式化的手术游离顺序——即严格按照从后方→两侧→前侧的顺序”，手术时，往往是“张力导向性”的游离顺序。什么是张力导向性的游离顺序呢？就是整体上按照从后方→两侧→前侧的顺序，但是具体操作往往是以有张力的间隙为导向。这时，可能就会出现类似如下的组合“直肠后→左侧间隙→右侧间隙→前方间隙→左侧间隙”，诸如此类；
2、游离两侧的直肠间隙（或者说切断两侧的直肠侧韧带）时，需沿着无血的“神圣平面”进行操作。游离方向的两侧筋膜分别是：直肠固有筋膜和盆筋膜壁层（日本学界称之为“腹下神经前筋膜”），上述两侧的筋膜外观呈“帐篷样式”，而帐篷的顶端就是我们应该遵循的无血分离线路。如果这个线路出现了偏差，太过向外侧会损伤腹下神经前筋膜、甚至破坏腹下神经前筋膜下方覆盖的腹下神经或者盆神经丛，太过向内侧会破坏直肠固有筋膜，甚至进入到直肠系膜内，这样的后果不仅仅会发生不必要的出血事件，同时，也会为破坏肿瘤的根治性效果“埋下伏笔”。
（3）向前侧（游离邓氏筋膜间隙）：向尾侧延长直肠两侧腹膜返折切口，沿着直肠膀胱陷凹腹膜返折水平向直肠尾侧游离，游离至大约前列腺水平（游离至肿物下方5cm），如下图（21）、（22）↓↓↓。
图（21）：邓氏间隙的游离（精囊腺位置附近）↑↑↑
图（22）：邓氏间隙的游离（前列腺位置附近）↑↑↑
★注意事项：由于神经血管束（NVB）位于邓氏筋膜的左前外侧和右前外侧，如下图（23）↓↓↓，在分离直肠前方、尤其是前侧方的过程中，当拟切开线在游离至前列腺底部（女性为阴道近端）时，如果继续向下分离、有可能损伤与性功能密切相关的NVB。因此，通常在接近前列腺底部时，应横断邓氏筋膜，所持能量器械应当改在邓氏筋膜后叶后方游离，此举旨在降低神经血管束损伤的风险。若前壁肿瘤较大并已经侵犯了邓氏筋膜，为确保肿瘤学安全性，推荐在邓氏筋膜后叶前方游离，但神经血管束发生损伤的风险也会增高。
图（23）：神经血管束的位置（虚拟图）↑↑↑
（四）标本的切除：
（1）裸化、切断远端肠管：助手双手器械抓持并固定近端肠管（抓持乙状结肠下段或者直肠上段），使得待裸化的直肠下段张紧。应用长为5cm的黑色丝线标记肿瘤远侧端，并且定位。用超声刀切开直肠系膜，使肠壁完全裸化；用内镜直线切割缝合器闭合并切断裸化直肠肠管，形成近侧待切除肠管盲端和远侧待吻合肠管盲端，如下图（24）、（25）、（26）、（27）↓↓↓。
图（24）：已经被助手双钳拉紧的直肠↑↑↑
图（25）：标记拟离断的直肠远侧端↑↑↑
图（26）：开始裸化肠管↑↑↑
图（27）：切断已经裸化的直肠肠管↑↑↑
★注意事项：
1、在准备裸化直肠之前，助手双钳应该持续拉紧直肠，这一张力的提供不仅有助于沿着一个层面裸化直肠，还有助于主刀暴露、切断肠系膜下动脉的主要终末支——直肠上动脉。谨记李国新教授所讲过的：不拉紧、不裸化。
2、在裸化直肠系膜区的时候，可以应用解剖学知识，预测可能出现的血管位置和血管数量。具体而言，肠系膜下动脉行于直肠系膜内，在第三骶椎分为左右两条直肠上动脉。所以，在第三骶椎平面上方裸化直肠系膜的时候，我们通常只会遇到一条位于中线侧的血管——肠系膜下动脉主干；在第三骶椎平面下方裸化直肠系膜的时候，我们通常会遇到两条分别位于左、右两侧的血管——左、右直肠上动脉，大家可以参考下方视频。
→→→医学干货︱“直肠上动脉”和“母痔区”的关系，我们手术室里去解密！（附：视频）
3、建议裸化直肠时，尽量使裸化区的宽度达到4cm，同时，在应用腔镜切割闭合器切断直肠时，应该在裸化区的头测切断直肠肠管，这样做的目的在于为后续的手术步骤提供便利——具体而言，吻合远端、近端直肠前，无需花费太多的时间去裸化末端直肠，大家可以参考下方图片（28）↓↓↓。
图（28）：尽量使裸化区的宽度达到4cm↑↑↑
（2）裸化、切断近端肠管：
在传统的腹腔镜手术时，这个步骤通常是在腹壁外操作的，在完成此次手术时，我们采取的是全腔镜下的操作方法。首先，用尺子量过的丝线测量拟离断的近端肠管，并定位和标记。然后，助手左手肠钳和右手抓钳分别固定、牵拉拟离断的肠管之两侧。主刀左手抓钳抓持乙状结肠系膜残部，形成“三角牵拉”态势。主刀右手超声刀等电器械沿着拟切开线，切开乙状结肠系膜、直至肠管管腔壁。使用超声刀等电设备裸化局部肠管，使得裸化区的长度达到约4cm，用内镜直线切割缝合器闭合并切断裸化区的远端肠管。这样以来，已经完成了手术标本的完全游离和切除，如下图（29）、（30）、（31）、（32）↓↓↓。
图（29）：测量拟离断的近端肠管↑↑↑
图（30）：“三角牵拉”提供良好张力↑↑↑
图（31）：裁剪乙状结肠系膜残部↑↑↑
图（32）：裸化局部肠管区，长度大约4cm↑↑↑
★注意事项：
1、在裁剪乙状结肠系膜时，应遵循“首先切开系膜，然后离断血管”的方法。具体而言，在主刀与助手的器械形成三角牵拉的基础上，主刀电器械首先沿着拟切除线、将系膜表面的腹膜剪开。然后，在有充足张力存在的前提下，乙状结肠系膜内的血管通常会清楚的显露出来，此时，再采用Hemo-lock“各个击破”——结扎并离断隔条血管。按照上述分两步结扎裁剪系膜的优势在于：充分显露系膜内的血管，能够确保结扎止血的效果。
2、在离断近端肠管之后，再裸化肠管达到4cm的目的是：便于后续在此处肠管内置入抵钉座时，无需再次裸化肠管；而裸化肠管达到4cm的目的是：便于应用丝线或者刽子手结、将肠管绑缚在抵钉座的中心杆上，具体细节在下方步骤中有详细交代。
（3）标本的取出：
助手在冲洗、消毒末端直肠之后，主刀电器械切开末端直肠的闭合处，使之形成开放的肠管。助手应用卵圆钳，将无菌塑料管套由肛门置入直肠，在主刀协助下，助手将已经完全游离的直肠标本放入无菌塑料管套内，并将位于无菌塑料管套末端的白边带收紧，然后，助手将标本通过直肠管腔拉出体外，完成标本的取出，如下图（33）、（34）、（35）↓↓↓。
图（33）：在剪开末端直肠之前，盆底放置消毒纱布↑↑↑
图（34）：在切开末端直肠的最后阶段，预留一点残余的直肠管腔壁，以方便牵拉直肠↑↑↑
图（35）：经直肠拖出肿瘤标本↑↑↑
★注意事项：
1、在剪开末端直肠之前，盆底应该提前放置消毒纱布，以防止开放直肠管腔壁时，有肠内容物污染盆腔。
2、经直肠脱出的肿瘤标本大小，原则上直径不应大于3cm。
3、伸入直肠腔内的无菌塑料管套，应该在其外部涂抹石蜡油，以方便在将包扎肿瘤标本的管套从直肠内部脱出，起到润滑的作用。
4、为了尽量满足肿瘤无菌、无瘤的要求，在将直肠标本从直肠脱出之前，应该将位于无菌塑料管套末端的白边带收紧。
（五）消化道重建：
标本取出后，再次消毒末端直肠管腔，经肛门将抵钉座置入盆底，应用腹腔镜切割闭合器将末端直肠再次闭合。主刀应用超声刀等电器械将近端直肠切开（在切开管腔之前，同样需要在周围铺设碘伏纱布），反复消毒已经开放的近端管腔之后，将置入盆腔的抵钉座放入近端肠管管腔。助手协助固定抵钉座中心杆和肠壁，主刀应用7号丝线捆扎、固定近端肠管末端。在反复确认中心杆与肠壁固定牢靠的基础上，修剪中心杆周边多余的肠壁组织，完成近端肠管抵钉座的置入，使近侧肠管呈待吻合状态。并检查无活动性出血，肠管血运良好。
将吻合器从肛门插入至闭合钉处，在腔镜监视下，调节旋钮伸出中心杆，在闭合线中点附近穿透远侧肠管盲端、直至中心杆桔黄色标志完全伸出。钉仓把持钳夹持抵钉座，与吻合器中心杆对接锁定，回调旋钮缩回中心杆，使抵钉座与吻合器头部靠拢，直至指示窗显示达到安全范围，检查吻合部位两侧肠管无扭曲和夹入其他组织后，打开吻合器保险，击发进行吻合。调节旋钮Open3.5周使抵订座与吻合器头部稍分离后，从肛门退出吻合器。检查吻合器内近端、远端侧吻合环完整。
图（36）：经肛门置入抵钉座↑↑↑
图（37）：应用切割闭合器封闭末端直肠↑↑↑
图（38）：切开近端直肠管腔↑↑↑
图（39）：近端管腔内置入抵钉座后，围绕中心杆，用丝线绑缚、固定肠壁↑↑↑
图（40）：裁剪多余的近端肠管壁组织↑↑↑
（六）术后检查：
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