本文刊于：中华胃肠外科杂志2020,23(1):1-9
作者：中国直肠癌新辅助治疗后等待观察数据库研究协作组，中国医师协会外科医师分会，中国医师协会肛肠医师分会，中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国医师协会结直肠肿瘤医师专业委员会，中国抗癌协会放射治疗专业委员会
摘要
直肠癌新辅助治疗后评效为临床完全缓解（cCR）的患者接受等待观察（W&W）与治疗后发生病理完全缓解（ypCR）患者在生存率上没有明显差异，与接受根治性手术相比，能够显著提升患者生活质量。在充分复习国内外相关文献及指南的基础上，参考国内多家中心的相关临床经验，由国内胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、消化内镜、病理科及影像科等多个领域数十位专家就W&W策略初步形成共识，重点阐述了W&W相关重要概念、现有的重要证据、患者的风险与收益、开展W&W的条件、cCR的诊断标准、评效的时机、随访计划、局部再生与远处转移的解救、局部切除术等相关问题，为我国系统开展W&W策略及其临床研究奠定基础。
本共识的制定参考了美国国立综合癌症网络（NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）、欧洲肿瘤学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）、中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO）直肠癌诊疗指南以及国内外临床研究提供的循证医学证据。证据等级及分类见表1。对于目前指南中未涉及的问题，我们拟采用国际通用的专家共识法则，撰写《直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识》初稿。终稿将经过中国直肠癌新辅助治疗后等待观察数据库研究协作组（Chinese Watch andWait Database research group，CWWD）及多学科专家面对面及网络会议讨论后定稿。
目前，局部进展期直肠癌（≥cT3或N+）的标准治疗方式为新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）联合全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）及辅助化疗的综合治疗[1]。据报道，直肠癌根治性手术的围手术期并发症发生率为20%~30%，放化疗后手术并发症发生率可达40%左右[2]；其中吻合口漏发生率为10%~12%[3]；此外，根治性手术后亦存在泌尿系统功能障碍及性功能障碍等风险[4⁃5]。低位保肛手术患者还面临着临时性造口无法还纳及发生直肠前切除综合征的可能[6]。同时发现，新辅助放化疗后在接受根治性手术的患者中，有15%~20%的患者在切除的标本中没有肿瘤细胞残留，即发生病理学完全缓解（yield⁃pathological complete response，ypCR）[7⁃8]；而ypCR患者5年总生存率在90%左右，预后极佳[9]。部分学者提出，对于新辅助治疗后预计达ypCR的患者群体采取非手术治疗具有可行性，其目标是在不降低疗效的前提下减少不必要的手术创伤和风险，提高生活质量。
相对于目前指南推荐的标准治疗（新辅助放化疗+根治性手术），等待观察（watch and wait，W&W）策略较难获得高级别的循证医学证据。对此领域的探索，需要从W&W的概念、适用人群、监测随访、补救治疗、临床研究等方面着手，为稳妥开展此技术和积累证据奠定基础。故本共识汇总直肠癌W&W实践中的关键问题，在文献综述和专家意见的基础上列出推荐意见，并对部分问题以备注形式进行阐述。
1.临床完全缓解（clinical complete response，cCR）：放化疗后经体格检查及辅助检查，发现局部无肿瘤残留证据（yield clinical T0N0，ycT0N0）的现象。（推荐级别：专家共识）
2.近临床完全缓解（near-cCR）：放化疗后经体格检查及辅助检查，发现肿瘤对放化疗有较好的反应，呈现瘢痕化为主的改变，但尚未达到cCR的诊断标准。（推荐级别：专家共识）
3.W&W策略：对新辅助治疗后出现cCR的直肠癌患者暂不实施根治性手术，通过密切的随访观察，以期得到持续cCR，从而避免不必要手术的治疗策略。（推荐级别：专家共识）
4.肿瘤局部再生（local regrowth）：经过新辅助治疗达cCR后接受W&W的过程中，直肠癌在原病灶区域或直肠系膜内再次生长的情况。（推荐级别：专家共识）
5. 肿瘤特异性生存时间（cancer specific survival，CSS）：由新辅助治疗开始至患者发生直肠癌相关死亡事件的时间。（推荐级别：专家共识）
6.非局部再生的无病生存时间（non-regrowth diseasefree survival，NR-DFS）：由新辅助治疗开始至发生患者死亡、盆腔局部复发、远处转移等事件的时间。NR-DFS不将可由根治性切除补救的局部再生视为无病生存率的阳性事件。（推荐级别：专家共识）
7.无造口生存时间（stoma free survival，SFS）：由新辅助治疗开始，至患者永久性或临时性造口或发生死亡事件的时间。（推荐级别：专家共识）
8.器官保留率（organ preservation rate，OPR）：为新辅助治疗后达到cCR或near-cCR患者中接受了非手术治疗或局部切除术患者的比例。（推荐级别：专家共识）
备注：
cCR系指通过临床评估未发现肿瘤残留证据，但不同于ypCR。实际上，ypCR患者中大部分为cCR，同时包括一部分near-cCR及少部分非cCR患者。
near-cCR在概念上与ycTN分期尚无确切、可量化的对应关系。临床上尚不能诊断为cCR、亦无法确定有肿瘤残留的病例，可诊断为near-cCR。
局部再生不同于TME术后局部复发，W&W患者直肠的解剖结构未受外科干预，如出现局部再生则实施补救性TME成功率很高。
1.新辅助治疗后评效为cCR的直肠癌患者，选择W&W策略，其远期预后与根治性手术后达ypCR的患者差异无统计学意义。（推荐级别：B级）
2.W&W策略的收益包括：保留直肠反射弧、保留直肠及肛门的器官功能、避免手术损伤和并发症风险，从而提高直肠癌患者远期生活质量和重返社会能力。（推荐级别：B级）
3.W&W策略的风险包括：在等待观察周期内，存在局部再生以及发生远处转移的风险。部分患者出现放化疗相关的远期不良反应等。等待观察期间患者需密切随访，可能增加患者经济及心理负担。（推荐级别：B级）
备注：
W&W的收益主要来源于不降低肿瘤学疗效前提下，对于患者生活质量的预期改善，风险则与肿瘤复发风险及追求肿瘤完全缓解的新辅助治疗毒性相关。目前，W&W策略的重要证据包括巴西Habr-Gama、荷兰Maas、美国纪念斯隆凯瑟琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）的Smith、中国北京大学肿瘤医院及中山大学肿瘤医院等发表的单中心回顾性研究，近期发表的IWWD、InterCoRe的多中心登记研究，以及英国Dattani、加拿大Dossa、美国Sammour等发表的系统综述[10-17]。结果显示，目前直肠癌根治术后ypCR患者的5年总生存率为88%~90%[7，9]。新辅助治疗后达cCR实施W&W的患者，其5年总生存率为73%~87%[10-12]；2年局部再生率为21%~25%[10-13]；5年远处转移率为7%~9%[10-13]；肿瘤局部再生后接受TME手术的患者有80%~91%可以达到R0切除，即得到解救[10，12-13]。其中MSKCC报道的5年总生存率为73%，但5年疾病特异性生存率为90%[10]。系统综述的结果则进一步显示，新辅助治疗后评效为cCR的直肠癌患者，选择W&W策略，可行性及安全性较好，肿瘤局部再生后解救率高，远期预后与根治性手术后达ypCR的患者相近。见表2[10-13，17]。
1.建议使用MRI评价直肠癌位置，在低位直肠癌[肿瘤下缘距肛缘≤5cm或肿瘤下缘距肛管直肠环≤2cm]的患者中开展W&W策略。（推荐级别：专家共识）
2.在局部复发、远处转移风险较低的直肠癌患者中，可以考虑开展W&W策略；在局部复发、远处转移风险较高的直肠癌患者中，需谨慎开展W&W策略。（推荐级别：B级）
3.不建议开展W&W策略的患者包括：基础肛门功能差、无法耐受传统放化疗或全程新辅助治疗、保肛意愿不强、对W&W存在疑虑或无法接受W&W相关风险者。（推荐级别：专家共识）
4.开展W&W的临床中心需满足以下条件：（1）拥有包括外科、内科、放疗科、影像科、消化内镜、病理科等科室的肿瘤多学科诊疗团队；（2）保证有专人密切随访患者；（3）充分告知风险收益，签署知情同意书。（推荐级别：B级）
5.有强烈保肛意愿的cT2分期患者，新辅助治疗后预期pCR率较高，可将W&W疗法作为一项治疗选择向患者告知。（推荐等级：B级）
备注：
理论上讲，所有达到cCR或预计病理为ypCR的患者均可考虑W&W策略。
目前，开展等待观察策略建议满足如下条件：（1）现有常规外科技术保肛困难；（2）患者有强烈的保肛意愿；（3）原发灶评估后预计有较高概率能在新辅助治疗后达到cCR或near-cCR；（4）患者依从性好，具备后续2~3年密切随访的条件。
目前NCCN指南专家组认为，在对cCR患者常规进行W&W策略之前，需要有很长的随访时间和更大样本量的观察研究的支持，但是对于所在临床中心的多学科团队有丰富诊疗经验者，可开展以非手术治疗为基础的尝试及临床研究[18]。ESMO指南对W&W策略相对积极，指出进行W&W需要充分知情同意、制定缜密的随访策略以及必要时及时行补救手术[19]。而CSCO指南对可采用W&W策略的推荐条件为：（1）对初始分期cT1~2N0的低位直肠癌，常规外科技术保肛困难，且有强烈保肛意愿者；（2）初始分期cT3~4N+的中低位直肠癌，在新辅助治疗后达到cCR的患者（Ⅱ级推荐）[20]。
局部复发及远处转移的高风险因素主要包括病理学特征和直肠核磁特征：（1）直肠固有筋膜受累（mesorectalfascia+，MRF+）；（2）直肠壁外脉管侵犯（extramural venousinvasion+，EMVI+）、影像学上肿瘤侵犯直肠上血管的分支；（3）T3c~d/T4；（4）G4级分化：印戒细胞癌或黏液腺癌。T3期中T3c~d的患者局部控制率及无病生存率显著低于T3a~b的患者[21]。研究显示，局部再生与远处转移的发生关系密切，W&W期间，局部再生的患者中36%发生远处转移；而没有局部再生的患者中，仅5%出现远处转移[11]。病理类型方面，通常认为黏液腺癌和印戒细胞癌预后较差，接受新辅助治疗后实施W&W策略有一定风险，但病理类型与pCR预测尚存在许多争议[22]。
1.建议通过内镜、直肠指检、直肠核磁（T2WI/DWI）、血清癌胚抗原（CEA）水平及胸腹盆增强CT综合判断患者是否达到cCR或near-cCR。具体诊断标准见表3。（推荐级别：专家共识）
备注：
合理的cCR诊断标准、严格的病例纳入及密切随访是直肠癌患者接受W&W的安全保障。国际上关于cCR的判定标准还未形成统一标准。目前，相关研究常用诊断方法见表4。包括：
（1）Habr-Gama采用的Sao Paulo标准：新辅助放化疗8周后内镜检查无残留溃疡、肿物或直肠壁不规则改变；活检阴性；MRI残留低信号；DWI上无肿瘤挛缩征象；PET-CT上肠壁无残留摄取[23]。
（2）ESMO指南标准：直肠指检未及肿块或溃疡；内镜检查下除扁平瘢痕、毛细血管扩张或黏膜苍白外无其他改变；多点活检阴性；MRI或直肠超声未见原发部位及淋巴引流区域肿瘤残余；血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）正常[19]。
（3）美国MSKCC三级诊断标准：包括内镜检查、直肠指诊、直肠核磁T2WI/DWI序列检查[24]。除了上述标准之外，外周血CEA水平对于cCR的判断有重要的参考意义。研究显示，血CEA升高患者pCR率、肿瘤降期率、病理学肿瘤退缩率、总生存期明显偏低，目前国内外W&W研究通常将CEA异常升高列为cCR或near-cCR排除标准[25]。而盆腔CT/MR检查则有助于判断有无盆腔复发。而对于PET-CT、血清游离ctDNA等检查，目前尚无定论，不做常规推荐。对于内镜活检，要充分考虑其假阴性的可能，活检阴性并不代表肿瘤完全退缩[26]。Duldulao等[27]则发现，新辅助放化疗后，肿瘤在治疗后主要残存于肌层，活检到达肌层才有一定的诊断价值。
本文结合文献及专家经验，在MSKCC三级诊断标准的框架上，尝试提出CWWD标准，作为后续参考及改进的模板，见表3。
值得关注的是，目前制定的cCR标准并不能准确预测pCR，我们应认识到cCR人群与pCR人群仅有部分交集。一项系统综述报道，cCR经手术切除后实际达pCR的比例仅为30%[28]。Smith等[29]发现，31例pCR的直肠癌患者中，19例患者不符合cCR诊断标准；内镜检查提示黏膜异常，其中包括黏膜微小缺损、浅黏膜溃疡、黏膜纠集等，而这些改变目前部分被MSKCC标准纳入near-cCR标准中。
对于pCR预测因素的研究在国际上广泛开展，包括核磁肿瘤退缩分级（MRI tumor regression grade，mrTRG）、微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）、分子标志物等有望成为新的pCR预测因素[30-31]。未来，联合cCR临床标准及上述pCR预测因素，筛选W&W优势人群的模式有望使患者获益。
1.建议新辅助治疗结束后8~12周作为cCR的评价时间，对于保肛意愿强烈、接受强化新辅助治疗方案者，酌情延长至16~24周。（推荐级别：专家共识）
备注：
目前，W&W策略中进行cCR评价的最佳时间仍存在争议。
2018年NCCN指南推荐新辅助治疗后5~12周进行疗效评估[18]。大部分研究选择放化疗结束后8~12周行cCR判断[14-24]。但此时间可能并不一定是判定cCR的标准时间点，需要结合患者情况酌情延长评估时间。Habr-Gama等[23]报道49例cCR患者中，达到严格cCR平均需要18.7周，而其中cT3b~d/cT4患者所需时间显著长于cT2/cT3a。
我们推荐8~12周作为cCR评价时间，而对于保肛意愿强烈、使用强化新辅助方案（如多周期巩固化疗）、接受过近距离放疗等治疗的患者，可以酌情延长W&W评估时间至16~24周[23]。
延长W&W时间的主要顾虑，包括补救手术难度增加、肿瘤局部进展及远处转移。但根据TIMING研究结果，盆腔纤维化在“巩固化疗+延长等待时间”的亚组中并未增加手术难度[32]。
确定最佳等待观察时间，应结合患者意愿，疾病控制风险及补救治疗难度等方面进行综合考量。
1.W&W策略的流程见图1。
2.建议W&W策略2年内每1~3个月随访1次，随访项目包括直肠指检、肠镜（有异常情况下进行活检）、血CEA、直肠核磁（T2加权及DWI）、胸部CT、腹盆增强CT或超声。见表5。（推荐级别：专家共识）
3.随访超过2年的患者，建议每6个月随访1次，随访项目见表5。（推荐级别：专家共识）
备注：
新辅助治疗后局部再生的高危时间是治疗后前2年。随访原则是随cCR诊断后的等待时间延长而逐步降低随访频率，直至达到与根治术后患者近似的随访频次。
目前，国外W&W策略为：在前2年内每2个月随访1次。高密度的随访需要与患者有密切的沟通，但造成门诊费用增高、依从性下降。结合北京大学肿瘤医院W&W的随访经验，建议2年内每1~3个月随访1次，其中胸腹盆CT检查时间可为3~6个月1次，而直肠指检相对重要，且医疗费用较低，建议前3年每3个月进行1次。
1.对于W&W过程中出现肿瘤局部再生的患者，补救性TME术是标准的治疗方案。（推荐等级：B级）
2.对于治疗后达near-cCR或分期＜ycT2N0，保肛困难的患者，可选择行局部切除术。如随访中肿瘤局部再生符合上述标准，可选择行（补救性）局部切除术（推荐等级：专家共识）
3.对于存在保肛可能的患者，需谨慎选择（补救性）局部切除术，因为局部切除术瘢痕显著增加后续TME手术的并发症率。（推荐等级：B级）
4.建议根据治疗前原肿瘤边界确定局部切除的切缘。（推荐等级：B级）
5.行局部切除术的患者应重新被纳入W&W随访计划，进行缜密随访。（推荐等级：专家共识）
6.对行局部切除术存在以下高危因素的患者，建议再次行TME手术：ypT分期≥T2，低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌，有脉管癌栓、神经浸润、放射状或基底切缘阳性。（推荐等级：专家共识）
备注：
对于W&W患者局部切除的意义及风险存在争议，尤其对局部再生及near-cCR者。绝大部分（90%）的局部再生为管腔内再生（luminal regrowth），内镜下可见肿瘤，直肠指检可触及肿物，MRI可以表现为原有的T2低信号瘢痕中出现中等信号，而T2低信号瘢痕发生信号强度变化、厚度变化等可间接提示局部再生[33]。少数患者的局部再生模式是直肠系膜内再生，主要依赖MRI检查，表现为直肠系膜内新发的肿大淋巴结、肿瘤卫星灶，MRI下多表现为边界不规则的混合信号[34]。经肛门局部切除术是保留器官策略中的重要方法。对于near-cCR患者、新辅助治疗反应较好的患者及局部再生分期<yct2n0者，肿瘤局部切除术可作为治疗选择之一。局部切除的手术方式包括经肛门微创局部肿物切除术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）、经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）、经肛门直肠肿瘤切除术（transanal excision，TAE）等。
目前涉及保留器官手术的重要研究有以下3个：（1）荷兰CARTS研究：纳入47例cT1~3N0期新辅助治疗后行局部切除术的患者，5年总生存率82.8%，5年无病生存率81.6%，局部复发率7.7%，远处转移率17%，再次行TME率17%[35]。（2）美国ACOSOG Z6041研究：纳入76例cT2N0M0期新辅助治疗后接受局部切除术的患者，3年无病生存率为88.2%，局部复发率5%，远处转移率6%，再次行TME率4%[36]。（3）法国GRECCAR2研究：纳入74例cT2~3N0M0期新辅助治疗后反应良好（残留肿瘤<2cm）行局部切除术患者，其中35.1%患者局部切除后合并高危因素并需接受补救性TME，总体3年总生存率91.9%，3年无病生存率78.3%，局部复发率5%，远处转移率12%[37]。
局部切除术与W&W策略一样，具有保留器官功能、避免根治性手术的优点，肿瘤学安全性较好，有一定局部复发率及远处转移率。不同之处在于，局部切除术后，需要行TME比例较高，且GRECCAR-2研究中发现，局部切除术后瘢痕会显著提高后续补救性TME的并发症率，在有潜在保肛可能的患者中需要充分权衡利弊，谨慎选择局部切除[37]。另外一个重要问题是局部切除的切缘界定。Hayden等[38]发现，肿瘤局部再生患者中近半数的再生肿瘤位于溃疡边界以外，或者位于肌层，被覆正常肠黏膜。Perez等[39]发现，新辅助放化疗后约有37%的肿瘤出现岛状残留，53%的肿瘤退缩后残留在正常黏膜的下方。所以，局部切除的切缘需要充分考虑到原肿瘤的直径和边界。
1.局部持续保持cCR状态，但发生远处转移的患者，可优先处理远处转移灶，原发病灶可继续等待观察。（推荐等级：专家共识）
2.远处转移的处理原则可参考NCCN、ESMO等指南的治疗建议进行处理。（推荐等级：A级）
直肠癌新辅助治疗的方案应基于患者意愿，结合不同方法可能带来的不良反应及经济、精神压力等，与患者充分沟通后确定。文献报道，通过全程新辅助治疗、增加放疗同步化疗强度、同期联合化疗（卡培他滨+CPT-11）、联合近距离放疗、延长放疗结束到手术间隔等，可提高cCR的比例，但需要充分考虑高强度治疗后未能达到cCR患者因过度治疗带来的额外损害。（推荐等级：专家共识）
备注：
近年来，直肠癌综合治疗策略仍在持续优化，这些治疗理念的革新，促进了pCR率或cCR率的提高，使得更多患者可以进入W&W策略而保全功能。目前主要包括以下几种方法。
1.全程新辅助治疗（total neoadjuvant treatment，TNT）：代表性的研究是MSKCC中心纳入了628例病例的回顾性研究，其TNT组患者应用诱导化疗+同步放化疗（chemoradiotherapy，CRT）+TME方案，化疗依从性显著提高，cCR率达21%，pCR+cCR率达36%，而常规CRT+TME+辅助化疗组cCR率为5.9%，pCR+cCR率为21.8%[40]。除此之外，国内外多家中心尝试了多种TNT方案，如增强诱导化疗或巩固化疗强度的放化疗方案：包括放疗前应用奥沙利铂诱导化疗或放疗后奥沙利铂巩固化疗，例如GCR-3研究、TIMING研究、RAPIDO研究、CONTRE研究，报道pCR率为13.5%~33%[32,41⁃43]。
2.使用调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、腔内照射、接触性X线近距离放疗（contact X-raybrachytherapy，CXB）等技术增加生物有效剂量：例如北京大学肿瘤医院报道的IMRT GTV50.6Gy/22f 方案的系列研究中，pCR率为18.2%[44]；而丹麦IMRT高剂量放疗+腔内照射方案中cCR率达78.4%[45]；法国报道的CXB+CRT方案的研究中cCR率为96%，但多为小样本报道[46]。
3.选择临床分期更早的直肠癌患者：目前研究显示，临床分期更早、分化程度较高的直肠癌患者，接受新辅助治疗后的pCR率相对更高[47]。巴西研究报道，在T2N0直肠癌患者中采用54Gy同步放化疗+巩固化疗的方案后，cCR率达85.7%[48]。但对于分期较早的患者（cT1~2N0）应用新辅助放化疗并不是目前标准的治疗方案，新辅助治疗后如果不能达到cCR，则患者仍将面临放化疗毒性、手术并发症、无法保留肛门括约肌等后果。所以，对于这部分患者，充分的知情同意并协助患者评估风险收益尤为关键。
4.延长W&W时间：研究显示，延长W&W时间至16~24周，cCR及pCR率更高[23,49-50]。
5.深部温热疗法（hyperthermia）提高cCR率：Schroeder 等[51]报道，新辅助放化疗联合深部温热疗法的cCR率为16.4%，pCR率为22.5%。
直肠癌新辅助治疗后W&W策略是目前学术界的热点问题，尚存争议，其优点在于提高患者器官保留比例及生活质量、避免了根治性手术的并发症，从而提高患者重返社会的能力。现有W&W策略的数据主要来自于小样本的队列研究和登记研究，结果较为乐观，但仍缺乏随机对照研究的证据，且较难开展此类研究。安全地开展W&W策略，需要构建具备外科、影像科、放疗科、内科、病理科、内镜中心等多科协作的MDT团队，医患双方深入沟通治疗意愿，通过严格的治疗后评效和严密随访，确保患者安全；必要时及时进行手术。CWWD的建立为我国开展大规模研究提供了平台，利于进一步开展回顾性及前瞻性研究。
综上，本共识通过复习国内外研究现状，并结合我国多个中心开展W&W策略的具体经验，提出了W&W策略实施中的关键问题和治疗原则，为我国开展W&W策略提供参考。
编审小组成员（按姓氏拼音首字母排序）
卜建红（中华胃肠外科杂志）、蔡勇（北京大学肿瘤医院）、陈功（中山大学肿瘤医院）、池畔（福建医科大学附属协和医院）、邓海军（南方医科大学南方医院）、丁培荣（中山大学肿瘤医院）、杜晓辉（解放军总医院）、高春芳（济南军区第150中心医院）、高远红（中山大学肿瘤医院）、韩加刚（首都医科大学附属朝阳医院）、黄忠诚（湖南省人民医院）、金晶（中国医学科学院肿瘤医院）、鞠海星（浙江省肿瘤医院）、康亮（中山大学附属第六医院）、唐源（中国医学科学院肿瘤医院）、李军（浙江大学附属第二医院）、李士杰（北京大学肿瘤医院）、李心翔（复旦大学附属肿瘤医院）、李勇（广东省人民医院）、李永恒（北京大学肿瘤医院）、李忠武（北京大学肿瘤医院）、林国乐（北京协和医院）、刘革（大连医科大学附属第一医院）、刘骞（中国医学科学院肿瘤医院）、卢云（青岛大学附属医院）、苏向前（北京大学肿瘤医院）、孙应实（北京大学肿瘤医院）、申占龙（北京大学人民医院）、王贵英（河北医科大学附属第三医院）、王屹（北京大学人民医院）、王权（吉林大学第一医院）、王杉（北京大学人民医院）、王维虎（北京大学肿瘤医院）、王锡山（中国医学科学院肿瘤医院）、王亚楠（南方医科大学南方医院）、王振军（首都医科大学附属朝阳医院）、王自强（四川大学华西医院）、武爱文（北京大学肿瘤医院）、吴德庆（广东省人民医院）、肖毅（北京协和医院）、于滨（河北医科大学第四医院）、姚宏伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、燕锦（四川省人民医院）、燕速（青海大学附属医院）、杨盈赤（首都医科大学附属友谊医院）、叶颖江（北京大学人民医院）、张宏（中国医科大学附属盛）、张卫（海军军医大学附属长海医院）、张晓燕（北京大学肿瘤医院）、张忠涛（首都医科大学附属北京友谊医院）、章真（复旦大学附属肿瘤医院）
执笔：赵一鸣、陈楠、王林、武爱文（北京大学肿瘤医院）
参考文献(略)
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