腹腔镜胰十二指肠切除术术中出血的处理经验

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中华腔镜外科杂志

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彭兵，

四川大学华西医院上锦医院肝胆胰微创中心主任，主任医师，教授，博士研究生导师，美国外科学院fellow（FACS）。

在国内较早开展了高难度的全腹腔镜胰十二指肠切除术，并成为该手术在国内形成第二次浪潮的先行者和推动者，目前已完成近700余例腹腔镜胰十二指肠切除术、80余例联合血管切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术。在2014年1月完成了当时全世界年龄最大（89岁高龄胰头癌患者）的腹腔镜胰十二指肠切除术，患者术后无任何并发症，随访2年，无瘤生存；同时，最早完成了我国联合人工血管置换的门静脉+肠系膜上静脉切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术，并在国际上首次完成了利用扩张肝圆韧带作为自体血管的联合血管切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术。主编的《腹腔镜胰腺外科手术学》由人民卫生出版社出版。主持或参加国家和省部科研课题6项，先后获四川省科技进步奖三项(其中两项为课题负责人)。任中华医学会外科分会腹腔镜与内镜学组委员，国际外科、消化和肿瘤科医师协会（IASGO）会员，IASGO微创外科中国分会委员，中国医师协会外科分会微创专业委员会委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员微创诊治学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会胰腺疾病微创治疗学组副组长，中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会副主任委员，中国医药教育协会肝胆胰外科专业委员会常委，中国医师协会内镜医师分会委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治胰腺癌专家委员，中国研究型医院协会机器人与腹腔镜外科学会委员。《World Journal of Hepatology》《World journal of gastroenterology》《中国普外基础与临床》《腹腔镜外科杂志》《肝胆胰外科杂志》等杂志编委或审稿专家。

腹腔镜胰十二指肠切除术术中出血的处理经验

彭兵   孟令威

腹腔镜胰十二指肠切除术的手术步骤复杂，切除及清扫范围广，术中出血仍是腹腔镜胰十二指肠切除术的术中常见危险并发症，术中出血也是导致腹腔镜中转开腹的常见原因。由于腹腔镜手术的术者缺乏触觉反馈，可导致术中出血风险增加，进而导致术后并发症风险增加，延长术后住院时间，增加花费，甚至危及患者生命安全。近年, 随着腹腔镜技术及器械的进步，腹腔镜胰十二指肠切除术在越来越多的中心开展，由于该手术独特的危险性，如果认识不足、术中操作失误，便可造成术中大出血，甚至危及患者生命。如何避免及处理腹腔镜胰十二指肠切除术术中出血，是保证腹腔镜胰十二指肠切除术安全进行的重要前提，笔者就所在中心对腹腔镜胰十二指肠切除术术中出血的预防及处理的经验进行归纳总结。 

一、术前评估

目前，手术切除仍然是包括胰头癌在内的壶腹周围癌患者获得治愈的唯一希望，其中胰十二指肠切除术仍是治疗该区域肿瘤的经典术式，近年随着微创技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术已获得与开腹手术相同的围手术期及远期效果，具有术后创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优势。因此，该术式为越来越多的中心接受并开展。但腹腔镜胰十二指肠切除术仍存在较长的学习曲线，术中出血是限制该技术快速发展的重要因素。文献报道，术前高质量的影像学评估特别是薄层增强CT对胰十二指肠切除术的可行性评估具有重要作用。笔者所在中心术前常规行上腹部血管三维重建增强CT（胰腺周围正常血管解剖，图1、图2），因血管成像除了可协助评估肿瘤与周围血管的关系外，还可在术前协助评估肿瘤周围动脉、静脉的变异。对存在变异者，术中必须仔细谨慎, 这是避免发生血管损伤的基础。

注:Right/Left hepatic arteries .右或左肝动脉；Gastroduodenal artery，GDA.胃十二指肠动脉；Superior pancreaticoduodenal artery，SPDA.胰十二指肠上动脉；Inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA.胰十二指肠下动脉；Superior mesenteric artery，SMA.肠系膜上动脉；Left gastric artery.胃左动脉；Splenic artery.脾动脉；Celiac artery.腹腔动脉图1   胰腺周围正常动脉解剖

注：Portal vein.门静脉；Superior mesenteric vein.肠系膜上静脉；Gastroepiploic vein.胃网膜静脉；Ileal branch.回肠分支；Splenic vein.脾静脉；Inferior mesenteric vein.肠系膜下静脉；Jejunal branch.空肠分支图2   胰腺周围正常静脉解剖

二、术中出血的预防及处理

（一）术中出血的预防及处理主要依赖的因素

1.合理的血流控制  术中重要血管的预防性分离、悬吊，可以降低术中意外出血的风险及增加术中出血后的可控性，同时也是显露视野及术中出血处理的前提。2.吸引器的熟练应用  吸引器在腹腔镜胰腺手术中具有不可替代的重要作用，吸引过大可导致术中空间的丢失，增加误损伤的风险；吸引过小无法吸净渗血或渗液，影响手术视野。吸引器的熟练应用是预防术中出血的关键技术之一。3.手术视野的充分显露 所有的操作应在视野清晰及显露充分下进行，没有清晰的操作视野，必然增加术中出血的风险，也就不可能有安全的手术。4.熟练的缝合技术  特别是腹腔镜血管缝合或吻合技术及单手缝合技术，是安全开展腹腔镜胰腺手术的基本要求。熟练的缝合止血技术，是腹腔镜胰腺手术避免中转开腹的关键所在。

5.腹腔镜双主刀模式的应用  

双主刀模式更加强调团队协作，减少或避免了术中术者站位的频繁变换，使手术过程更加流畅，缩短手术时间，同时在出现意外术中出血时处理更加得心应手，团队的熟练配合可挑战高难度手术，同时缩短助手学习曲线，术中默契的配合是腹腔镜胰十二指肠切除术术中出血安全处理的保障。

（二）常见出血部位及处理

腹腔镜胰十二指肠切除术中出血的常见部位一般在胃结肠干、结肠中静脉、空肠静脉第一支、肠系膜上静脉来自胰腺钩突的属支、门静脉属支、肠系膜上动脉及其分支。1. 胃结肠干  通常情况下，胰十二指肠前上静脉同胃网膜右静脉、副右结肠静脉汇合成胃结肠干，汇入肠系膜上静脉。笔者所在中心的经验是尽量从根部分离结扎胃结肠干，且大部分病例可以从根部离断胃结肠干。如果肿瘤侵犯根部无法分离，可先于根部远端分别离断其属支，然后可以联合部分肠系膜上静脉血管壁一并切除后再行血管端端吻合重建，这种情况下预处理就显得尤为重要，主要包括门静脉及肠系膜上静脉主干的仔细充分游离、血管悬吊、脾蒂阻断钳的阻断及输液速度的控制等。2. 结肠中静脉  通常不需要离断，除非肿瘤侵犯结肠中静脉汇合入肠系膜上静脉处，术中出血多与合成夹脱落有关，其出血的处理一般是血管近端钛夹夹闭后，于钛夹稍远处合成夹夹闭血管远端，即双重结扎后再离断更安全，若游离长度不够，可考虑缝合结扎后合成夹夹闭后离断。3. 空肠静脉第一支 绝大多数情况下不需离断，由于腹腔镜特殊的视野和显露可导致其牵拉至肠系膜上静脉右后，最初开展腹腔镜胰十二指肠切除术时易造成误损伤出血，其出血时一般不建议合成夹夹闭，因该位置合成夹易滑脱出血，且由于其位置较深、显露困难。笔者所在中心一般用5-0血管线缝合结扎止血。4. 肠系膜上静脉及其属支  

胰腺钩突和胰头部一般有5～8支汇入肠系膜上静脉和门静脉的小分支；这些分支血管管径仅为1～2 mm，壁薄，应特别注意血管张力不可过大，在游离或钳夹时容易将其撕裂而造成出血，应小心处理，因为术中即使门静脉的侧支撕裂, 也可因处理不当而造成门静脉的破裂大出血。充分游离胰腺上缘的门静脉并用血管吊带悬吊，对发生出血时阻断有至关重要的作用，流程化的步骤可减少出血的概率，预防这种分支血管的损伤。处理时可Ligasure凝闭后钛夹夹闭（＜3 mm）或带线或缝合结扎后（≥3 mm）钛夹夹闭，再合成夹夹闭，然后选择超声刀或剪刀离断，减少或避免因牵拉撕裂或钛夹或合成夹滑脱造成出血。若游离过程中发生出血，可用5-0或更细的血管缝合线缝扎出血点，一般可安全止血，无需中转开腹。

5. 门静脉属支 

胰颈后方隧道的建立通常选择门静脉和肠系膜上静脉正前方无血管区，即胰腺的下缘肠系膜上静脉前壁和门静脉胰内段的前壁，此段一般并无侧支, 但有的患者有1～2支小静脉，在门静脉右后常有1～2 支小静脉进入胰头钩突部，处理原则同肠系膜上静脉属支。术中处理胰腺钩突之前应优先处理胃十二指肠动脉，应充分游离至足够长度后再行结扎、离断，笔者所在中心的经验是先找到肝总动脉，用血管吊带悬吊后，游离至一定长度后（约1 cm）再离断胃十二指肠动脉, 其断端应残留3～5 mm，合成夹近端双重夹闭，缓慢闭合，减少急性压榨；或采用丝线结扎或血管线缝扎法处理断端后再合成夹闭后离断。因牵拉时动脉可被牵拉到门静脉后右方, 特别是变异的肝右动脉或肝总动脉（部分发自肠系膜上动脉），术中应注意保护，避免误损伤。胰腺钩突处肠系膜上动脉通常有1～2支小动脉（如胰十二指肠上后动脉）进入，需合成夹或钛夹双重夹闭后离断或缝扎后离断。若术中肿瘤或炎症侵及门静脉与肠系膜上静脉汇合部，一旦发生术中出血，会异常迅猛，是导致中转开腹的主要原因。针对这类患者，可充分游离门静脉并悬吊，脾蒂阻断钳临时阻断门静脉及肠系膜上静脉，对属支的小出血应以吸引器或纱条按压止血，待吸引器吸净属支周围的血液，显露出血点，进行缝合止血，切忌盲目应用钛夹或合成夹止血，这样可能导致出血口未完全夹闭或进一步撕破出血点，导致处理难度增加。若术前、术中评估肿瘤已侵犯血管，适当的切除或重建是保证R0切除的关键因素。笔者所在中心的经验是根据术前评估的肿瘤与血管关系，在保证肿瘤R0切除的前提下，评估行侧壁切除修补（适用于肿瘤仅侵犯血管侧壁且范围较小，需警惕血管狭窄，一般至少保留1/3血管直径）；或切除后端端吻合（适用于肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉长度不超过5 cm）；或人工血管置入（适用于肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉长度超过5 cm，虽不超过5 cm但端端吻合张力高而难以完成时）。人工血管合适的长度至关重要，过长可导致肠道静脉回流障碍；过短导致张力过高，术后渗血或吻合处缺血。

综上，在探查时必须正确地判断肿瘤是否侵及门静脉、侵及的程度，如果发现肿瘤已侵及门静脉，又无腹腔镜下处理血管手术的经验，则不宜进行腹腔镜胰十二指肠切除手术；如果是侧支撕裂,吸引器显露术野后，即以5-0血管缝合针“8”字缝合可达到止血效果，但缝合技术要求较高，需要助手的熟练配合，防止缝合过程中撕破血管。针对出血位置深在、患者肥胖、腹腔镜下显露困难且出血难以控制或破口较大、出血多无法压迫时，应迅速压迫出血点后迅速中转开腹止血。牢记患者的安全永远是第一位的。预防腹腔镜胰十二指肠切除术术中出血的关键是全面的术前评估和细致的术中操作。术前影像学详细的阅片、流程化的手术步骤、熟练的腹腔镜下缝合及血管重建技术、扶镜手的配合、双主刀模式的应用等，对减少术中出血都起到至关重要的作用，具备了这些条件，即使发生术中出血，也可以从容有效的应对，使腹腔镜胰十二指肠切除术安全的完成。

原文刊发于公众号：  中华腔镜外科杂志 2020-01-15