本文转自“临床肝胆病杂志”
《腹腔镜肝胆胰手术操作指南》制定委员会
接上文
４． ４ 腹腔镜胰腺中段切除术
４． ４． １ 适应证和禁忌证
（ １ ）适应证：① 胰腺中部良性或低度恶性肿瘤，切除后剩余胰腺至少 ＞５ ｃｍ ；② 肿瘤可能侵及胰管。
（ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹，腹腔内黏连难以分离显露病灶，肿瘤过大、侵犯邻近脏器及大血管、无法安全进行腹腔镜下操作，病变影响显露和分离，病灶过大、位置过深。
４． ４． ２ 手术体位及操作孔布局
（ １ ）手术体位及操作孔布局参照腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术。
４． ４． ３ 手术步骤
（ １ ）腹腔镜下探查，明确有无腹腔转移及局部严重侵犯情况。
（ ２ ）打开胃结肠韧带：超声刀选择胃结肠韧带无血管区，向胰腺头侧大可至胃网膜右静脉处即可，向胰腺尾部打开胃结肠韧带，充分显露肿瘤即可，再次评估胰腺肿瘤位置、大小及其周围组织关系情况。
（ ３ ）游离胰腺：游离胰腺下缘，向胰腺头侧游离，至肠系膜上静脉右侧，经肠系膜上静脉，游离胰腺上缘，打通胰腺后方通路，注意保护好肝总动脉，经胰腺后方隧道，将胰腺进行悬吊。胰腺颈部结构复杂，后方有肠系膜上静脉、下静脉和上动脉，以及上方胃十二指肠动脉、肝总动脉、脾动和静脉等，游离胰腺上缘、下缘，可以采用超声刀或电钩游离，电钩游离相对精细，超声刀能够有效止血，也可采用电剪刀、双极电凝等能量器械进行游离。
（ ４ ）离断近端胰腺：悬吊胰腺，经胰腺后方隧道，选用切割闭合器缓慢切割及离断胰腺，离断过程中，缓慢压榨胰腺组织，闭合速度尽可能放慢，防止快速离断过程中，导致胰腺组织撕裂。切割时注意观察胰腺上缘的肝总动脉，防止闭合器同时闭合血管。
（ ５ ）胰腺断端止血：多数情况下，胰腺断端的止血可以采用双极电凝止血；部分情况下，有明确活动性出血，特别是胰腺上缘动脉出血，应采用可吸收夹夹闭或对于断面进行连续缝合。
（ ６ ）肿瘤的游离及切除：向远端牵拉胰腺及肿瘤部分，沿脾动、静脉游离远端胰腺组织，胰腺供应血管，采用可吸收夹或外科夹进行夹闭，游离肿瘤左侧缘 ２ ｃｍ 后，采用超声刀或电凝钩进行远端胰腺的离断，完整切除肿瘤标本，断面可百克钳止血处理。
（ ７ ）远端胰腺断端和胰管的处理：远端胰腺的离断，可以采用超声刀进行直接离断胰腺或电钩离断，断面出血，采用双极电凝进行临时止血处理，处理后，仍需要采用断面缝合方式进行止血，确保断面止血牢靠；缝合前最好能明确胰管位置，置入胰管后并行可吸收线固定胰管支架管，再行断端缝合止血；对于胰管不扩张，且胰管位置难以明确时，而应对活动性出血位置缝扎止血，其他部位适当百克钳进行创面止血处理。
（ ８ ）空肠离断和吻合：距离空肠屈氏韧带 ４０ ｃｍ ，打开空肠系膜，选无血管区或离断空肠系膜血管弓后，离断空肠，适当游离，并行远端空肠与近端空肠的侧侧吻合。
（ ９ ）胰胃或胰肠吻合：① 胰胃吻合，根据远端胰腺断端宽度，纵行切开胃厚壁全层，胰腺断端包埋，如胃内进行全层间断缝合即可。② 胰肠吻合，步骤同开腹手术，将离断空肠远端上提，吻合方式仍采用胰腺断端与空肠的端侧吻合。
（ １０ ）标本的取出及置入引流管：吻合完成后，将标本置入内镜下一次性取物袋内，扩大主穿刺孔后，将标本完整取出，经右侧穿刺孔置入引流管 １ 根或 ２ 根，引出体外。胰腺断端可以适当放置止血材料。缝合手术切口及固定引流管。
４． ５ 腹腔镜胰十二指肠切除术
４． ５． １ 适应证和禁忌证
（ １ ）适应证：壶腹周围肿瘤，如胰头部肿瘤、胆总管下段肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、十二指肠肿瘤等。
（ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹，腹腔内黏连难以分离暴露病灶，肿瘤过大、侵犯邻近脏器及大血管、无法安全进行腹腔镜操作，病变影响显露和分离。
４． ５． ２ 手术体位与操作孔布局
（ １ ）手术体位：一般选取平卧、头高足低位。患者双下肢是否分开及术者站位，可根据术者的自身经验和习惯决定。
（ ２ ）操作孔布局：以 ５ 孔法为主。观察孔位于脐上或脐下；主副操作孔位于患者左侧， ２ 个助手孔位于患者右侧， ４ 孔与观察孔成大“ Ｖ ”字形。操作孔数量及布局可根据术者经验及结合患者体型做适当调整。
４． ５． ３ 手术步骤
（ １ ）探查及可切除性评估：① 探查腹腔有无远处或广泛转移。② 打开胃结肠韧带，显露胰腺颈部，游离胰腺下缘，显露肠系膜上静脉，游离结扎胃结肠干，建立胰腺颈部后方隧道；必要时可以采用术中超声探查胰腺头颈肿瘤侵犯情况。③ 下降结肠肝曲，行 Ｋｏｃｈｅｒ 切口游离十二指肠后方，分离胰头及十二指肠后缘结缔组织，显露下腔静脉、左肾静脉和腹主动脉。应尽可能分离至肠系膜上动脉和腹腔动脉根部。对于腹主动脉周围淋巴结，可根据病变性质及结合术中情况决定是否清扫并送病理检查，明确有无转移。
（ ２ ）切除（切除的顺序可根据术者习惯做适当调整）：① 先行离断胃，游离及结扎胃大小弯侧血管弓并离断，切割闭合器离断胃；对于保留幽门的胰十二指肠切除术，解剖离断胃网膜右动、静脉，胃右动、静脉及十二指肠球部后距离幽门环约 ３ ｃｍ 用切割闭合器离断十二指肠。② 游离及解剖肝总动脉，肝固有动脉，清扫第 ８ 组淋巴结；解剖肝门、骨骼化肝十二指肠韧带；沿门静脉仔细游离解剖，显露门静脉全程。需注意门静脉的 ３ 个主要分支，左侧为胃左静脉，前方为胆管分支，右侧为胰十二指肠上静脉。进一步清扫第 １２ｐ 组淋巴结。③ 胃右动脉处理，胃右动脉，相对表浅，较为容易显露，胃右动脉可以采用外科夹或可吸收夹夹闭后离断。④ 胃十二指肠动脉处理，沿肝总动脉鞘显露胃十二指肠动脉根部，可吸收夹结扎或缝扎后离断；胃十二指肠动脉动脉处理，为腹腔镜胰十二指肠切除术中较为困难及重要的一步。部分病例，胰腺肥厚或血管周围脂肪组织较多时，直接显露胃十二指肠动脉困难，需要先行离断胰腺颈部后，再行胃十二指肠动脉解剖，但此种情况，因胰腺供血部分来源于胃十二指肠动脉，出血相对较多。⑤ 离断胰腺颈部，游离胰腺上下缘，处理胰腺上下缘静脉支后，打通胰腺后方隧道，明确有无肿瘤侵犯情况，必要时可以经胰后隧道置入硅胶尿管，采用电凝钩或超声刀离断胰腺颈部，主胰管用剪刀离断。⑥ 离断空肠，上翻结肠及系膜，超声刀游离空肠起始段及其系膜，直线切割闭合器切断空肠。根据患者术中情况，可以由结肠上区，即肠系膜上静脉右侧，将近端空肠游离并脱出后，在结肠上区进行空肠系膜的离断及空肠离断；部分患者因空肠起始段黏连相对较重，难以经肠系膜上静脉右侧脱出，需将横结肠上翻后，显露屈氏韧带处，经结肠下游离空肠并离断空肠后，方能经肠系膜上静脉进行拖出。⑦ 离断钩突，胰腺钩突离断时，术者可站位于患者右侧，助手显露并将肠系膜上静脉向左侧牵拉（必要时可将肠系膜上静脉悬吊），以显露胰腺与肠系膜上静脉之间组织间隙，结合术中情况用超声刀、钛夹（或合成夹或可吸收夹）夹闭、结扎或缝扎胰腺至肠系膜上静脉或门静脉细小血管分支；沿肠系膜上动脉自下向上方逐步离断胰腺钩突，完整切除肠系膜上动脉右侧 １８０° 的淋巴、神经及脂肪组织，同时需注意保护肠系膜上动脉及变异的肝右动脉。⑧ 胆囊游离和胆总管离断及标本移除，胆囊与胆总管处理为腹腔镜胰十二指肠切除的最后一步，游离完胰腺钩突部后，沿门静脉向上游离，显露胆囊动脉，夹闭及离断胆囊动脉，夹闭胆囊管，完整游离胆囊，显露胆总管，经胆囊管上方，离断胆总管，将切除标本装入一次性取物袋取出。
（ ３ ）消化道重建：① 胰腺空肠吻合，胰管空肠吻合方式众多，建议根据患者胰管直径、胰腺质地及术者经验做适当调整。常见的胰肠吻合方式有黏膜对黏膜吻合，胰腺断端捆绑，胰肠端侧吻合（ ４ － ０ 血管缝线，前、后壁各 １ 层，胰管空肠吻合加固 ２针）。② 胆肠吻合，采用 ４ － ０ ～ ５ － ０ 可吸收线行单层连续缝合。③ 胃肠吻合或十二指肠空肠吻合，胃肠吻合可以采用腹腔镜下缝合方法，也可采用切割闭合器吻合方法；十二指肠空肠吻合多采用腹腔镜下缝合方法。
（ ４ ）放置引流管和标本的取出：检查吻合口，胆肠吻合口后方留置 １ 根或 ２ 根引流管，胰肠吻合口上、下各放置 １ 根引流管，引流管两两并行自右侧戳孔处引出或经手术操作孔引出，经脐下切口标本的取出，关闭腹壁戳孔，术毕。
４． ６ 经腹腔入路腹腔镜坏死性胰腺炎清创引流术
４． ６． １ 适应证和禁忌证
（ １ ）适应证：① 临床证实为感染性坏死性胰腺炎（ ｎｅｃｒｏｔｉｚｉｎｇ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ， ＮＰ ）（脓毒血症， ＣＴ 检查出现气泡征，细针穿刺涂片或培养查见细菌或真菌），伴临床病情恶化，尤其当坏死灶已形成包裹。② 缺乏感染性坏死的证据，但急性胰腺炎发病后器官功能衰竭持续数周，尤其当坏死灶已形成包裹。③ 坏死物主要聚集于胰腺上方、小网膜囊区和胰腺后方小范围。
（ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括难以耐受气腹，腹腔内致密黏连、病变过于接近大血管、病变过大、无法安全进行腹腔镜下操作，位于肠系膜根部大范围坏死物及腹膜后两肾之间下达盆腔大量坏死聚集物。
４． ６． ２ 手术体位与操作孔布局
（ １ ）手术体位：一般选取平卧、头高足低位；患者双下肢是否分开，可根据术者的习惯和自身经验决定。
（ ２ ）操作孔布局：脐下建立气腹，作为观察孔，取 ４ 孔或 ３ 孔法操作。根据术者站位（术者站位于患者右侧，操作孔分别于剑突下 ３ ｃｍ 、左锁骨中线肋缘下 ３ ｃｍ 和右锁骨中线肋缘下 ３ ｃｍ建立）及腹腔内坏死物聚集的位置进行选择操作孔。
４． ６． ３ 手术步骤
（ １ ）首先术者左手用无损伤钳将胃向上牵拉，助手用无损伤钳将横结肠向下牵拉，使胃结肠韧带保持一定张力，超声刀自胃网膜血管弓下方横行打开胃结肠韧带，探查小网膜囊，联合术中腹腔镜下超声可确定坏死组织部位及其与周围组织之间关系，特别是毗邻重要血管，避免术中损伤血管出血。
（ ２ ）超声刀打开胰腺被膜，清除胰腺后方坏死组织及胰周渗液，同时清创小网膜囊，需要注意的是清除不可过度，负压吸引压力不易过高，避免术中及术后出血的发生。
（ ３ ）手术创面可生理盐水冲洗，手术创面彻底止血，清创完毕后，在小网膜囊及坏死组织聚集包裹处放置双套管引流冲洗装置。
４． ７ 经腹膜后入路腹腔镜坏死性胰腺炎清创引流术
４． ７． １ 适应证和禁忌证
（ １ ）适应证：① 临床证实为 ＮＰ （脓毒血症， ＣＴ 检查出现气泡征，细针穿刺涂片或培养查见细菌或真菌），伴临床病情恶化，尤其当坏死灶已形成包裹。② 缺乏感染性坏死的证据，但急性胰腺炎发病后器官功能衰竭持续数周，尤其当坏死灶已形成包裹。③ 坏死物位于肠系膜根部大范围，以及腹膜后两肾之间下达盆腔大量坏死聚集物。
（ ２ ）禁忌证：① 难以耐受气腹；② 腹腔内致密黏连，病变过于接近大血管，病变过大，无法安全进行腹腔镜下操作；③ 坏死物位于小网膜囊内。
４． ７． ２ 手术体位与操作孔布局
（ １ ）手术体位：一般选取右侧卧位，腰部垫高。
（ ２ ）操作孔布局：主操作孔（ １２ ｍｍ ）在第 １２ 肋下缘 ２ ｃｍ 腋后线交界处，横行切开 １． ５ ～ ２． ０ ｃｍ ，钝性分离后，气囊充气 ３００ ～５００ ｍｌ 以建立腹膜后间隙；手指引导下于腋前线与肋弓下 ２ ｃｍ交界处插入第 ２ 个 Ｔｒｏｃａｒ （ ５ ｍｍ ）作为辅助操作通道；第 ３ 个穿刺孔在腋中线与髂嵴上缘 ２． ０ ～３． ０ ｃｍ 交界处，手指引导下插入第 ３ 个 Ｔｒｏｃａｒ （ １０ ｍｍ ）作为腹腔镜观察通道。
４． ７． ３ 手术步骤
（ １ ）超声刀沿肾前筋膜向上、向内逐步分离进入肾前间隙并扩展肾周间隙，结合术中腹腔镜下超声可显露肾周坏死组织聚集形成的脓腔并可扩展到腹膜后间隙，无损伤钳及低压的负压吸引器清除胰周坏死组织及积液。
（ ２ ）手术创面可生理盐水冲洗，手术创面彻底止血，清创完毕在腹膜后放置双套管引流冲洗装置；术中使用腹腔镜下超声技术，一方面可以便捷找到脓腔，另一方面可以避开毗邻大血管起到指引作用。
５ 腹腔镜脾脏手术
脾脏是人体最大的免疫器官，具有造血及免疫功能。脾切除的手术指征包括脾脏外伤、脾肿瘤和门脉高压症，以及遗传性球形红细胞增多症、免疫性血小板减少性紫癜等血液系统疾病。１５４９ 年，意大利 Ａｄｒｉａｎｏ Ｚａｃｃａｒｉａ 教授为 １ 例脾大患者施行了开腹脾切除术；１９９１ 年，澳大利亚 Ｄｅｌａｉｔｒｅ 等首次报道了腹腔镜脾切除术；国内胡三元、许红兵等于 １９９４ 年率先在国内开展腹腔镜脾切除术。较开放脾切除术，腹腔镜脾切除具有微创、术后康复快、术野清晰和开阔等优势，此后逐渐在临床得到推广应用。随着对脾脏免疫功能研究的深入，保留脾脏的手术临床应用日益广泛。腹腔镜脾部分切除在切除脾脏占位的同时，最大程度地保留了脾脏的功能，避免了脾切除术后凶险性感染等严重并发症的发生。另外，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症合并食管胃底静脉曲张，临床应用亦日益广泛，其安全性及有效性已得到证实。笔者参考国内外文献及本单位经验，介绍常见腹腔镜脾脏手术的操作指南。
５． １ 适应证与禁忌证
（ １ ）适应证：脾外伤、脾脏良（恶）性肿瘤、需要行脾切除的血液系统疾病，如遗传性球形红细胞增多症、免疫性血小板减少性紫癜、溶血性贫血及脾淋巴瘤等。
（ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括心肺功能差、难以耐受气腹；既往上腹部手术史、腹腔黏连严重、腔镜下操作困难。巨脾为相对禁忌证。
５． ２ 手术体位和操作孔及气腹压力的选取
（ １ ）手术体位：一般选取平卧、头高足低位，左季肋区垫高，右侧斜位 ３０° ；患者双下肢是否分开，可根据术者的站位、自身经验和习惯决定。
（ ２ ）操作孔布局：取 ４ 孔法操作，脐下建立气腹，作为观察孔。操作孔分别位于剑突下肝圆韧带左侧、左锁骨中线肋缘下 ３ ｃｍ（主操作孔）和左腋前线肋缘下 ３ ｃｍ 。Ｔｒｏｃａｒ 具体位置需根据
脾脏大小进行调整。
（ ３ ）气腹压力：建议二氧化碳气腹压力维持在 １２ ～ １４ ｍｍ Ｈｇ ，避免较大幅度的气腹压变化。
５． ３ 常见术式
５． ３． １ 腹腔镜脾切除术
（ １ ）用无创伤抓钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，游离切断脾结肠韧带。
（ ２ ）将脾下极向上向内侧挑起，显露脾肾韧带，用电凝钩或超声刀切断脾肾韧带。
（ ３ ）切断胃结肠韧带，游离脾胃韧带，靠近脾脏逐渐分离出胃短动静脉，逐一用钛夹或外科夹夹闭后切断。
（ ４ ）游离脾脏上极，将脾上极向上方挑起，游离切断脾膈韧带，游离过程注意保护胃壁。
（ ５ ）于胰体尾胰腺上缘，解剖显露脾动脉，用 ７ 号丝线结扎或用外科夹夹闭切断。
（ ６ ）处理脾门：脾门处理有两种方法，一种方法可于脾门处依次分离脾动静脉及其分支，外科夹夹闭后分别予以切断；另一种方法可使用腔镜下直线切割闭合器闭合切断脾蒂，可根据术者习惯及患者具体情况选择使用，使用腔镜下直线切割闭合器切断脾蒂时，应注意勿损伤胰尾和胃壁。
（ ７ ）将脾脏置入一次性取物袋内，免疫性血小板减少性紫癜或遗传性球形红细胞增多症患者的脾脏可用卵圆钳或血管钳从袋内将脾夹碎后经脐部戳孔取出。如患者为脾恶性肿瘤、淋巴瘤等恶性疾病，脾脏标本需完整取出者，可将一次性取物袋拖至下腹部，经耻骨上方切口取出，以获得更好的美容效果。取脾脏标本时注意不要把一次性取物袋戳破，预防术后脾种植的发生。
（ ８ ）检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾窝内放置引流管，自左下腹引出固定。
５． ３． ２ 腹腔镜脾部分切除术
（ １ ）拟行腹腔镜脾上极切除的患者，需先游离脾胃韧带，结扎切断胃短血管，游离切断脾膈韧带及部分脾肾韧带，将脾脏上极完全游离；拟行脾下极切除的患者，需游离切断脾结肠韧带及脾肾韧带。
（ ２ ）于胰腺上缘解剖出脾动脉主干，悬吊备用，以备术中发生意外出血时阻断用。
（ ３ ）沿脾动脉主干向脾门方向解剖脾动脉，辨认脾动脉发向不同脾叶的脾叶动脉，外科夹夹闭后切断拟切除脾叶动脉。
（ ４ ）观察脾脏表面有无缺血线，部分患者脾动脉及分支在脾门处走行迂曲，需仔细解剖辨认。如果结扎了病变相应的脾叶动脉，相应脾脏颜色仍有部分未变化，则证明仍存在其他血管供血，应继续解剖、辨认后切断。
（ ５ ）用超声刀和电凝钩于距血运分界线缺血端约 ０． ５ ｃｍ 处离断脾脏。
（ ６ ）观察残余脾脏颜色，保证血供正常，创面以氩气刀或电凝止血，必要时创面可放置止血材料，预防术后出血。
（ ７ ）将切除标本置入一次性取物袋内后，经脐部戳孔取出。
（ ８ ）检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾窝内放置引流管，自左下腹引出固定。
５． ３． ３ 腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术
（ １ ）用无创伤抓钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，游离切断脾结肠韧带，如有曲张血管需用外科夹夹闭后切断。
（ ２ ）显露脾肾韧带，用超声刀游离切断脾肾韧带，部分门脉高压患者腹膜后静脉丛曲张严重，游离脾肾韧带过程中应紧贴脾脏游离，避免间隙走深后，进入肾前间隙，损伤腹膜后曲张静脉，引起大出血。
（ ３ ）切开胃结肠韧带，于弓内游离切断胃大弯侧血管，游离脾胃韧带，靠近脾脏逐渐分离出胃短动静脉，逐一用钛夹或外科夹夹闭后切断。
（ ４ ）游离脾脏上极，将脾上极向上方挑起，游离切断脾膈韧带，游离过程注意保护胃壁。
（ ５ ）于胰体尾胰腺上缘，解剖显露脾动脉，用 ７ 号丝线结扎或用外科夹夹闭切断。
（ ６ ）处理脾门：门脉高压症患者脾门血管扩张迂曲，逐一解剖切断出血风险较高，可使用腔镜下直线切割闭合器闭合切断脾蒂，注意勿损伤胰尾和胃壁，完整切除脾脏。
（ ７ ）将胃向上掀起，显露胃胰皱襞，解剖显露胃冠状静脉后外科夹夹闭后切断。
（ ８ ）打开小网膜，游离胃小弯侧，自下向上，至食管下端 ６ ｃｍ 左右，依次游离切断胃冠状静脉胃支、食管支、高位食管支及可能存在的异位高位食管支。
（ ９ ）游离切断胃后血管，结扎切断左膈下静脉。
（ １０ ）检查食管、胃壁有无损伤，必要时缝合，将胃壁浆膜化，避免术后胃漏的发生。
（ １１ ）仔细检查创面，严密止血。
（ １２ ）将脾脏标本置入一次性取物袋内夹碎后，经脐部戳孔取出。如脾脏标本巨大，可将脾脏标本切为 ２ ～３ 部分，用卵圆钳或血管钳将切开的脾标本放入一次性取物袋内，取脾脏标本时注意勿将脾组织洒落在腹腔内，避免术后脾种植。
（ １３ ）脾窝内放置引流管，自左下腹引出固定。
５． ４ 腹腔镜脾囊肿开窗引流术
（ １ ）根据囊肿所在部位，如囊肿位于脾上极者，需先游离脾胃韧带，结扎切断胃短血管，游离切断脾膈韧带及部分脾肾韧带，将脾脏上极完全游离；拟行脾下极切除的患者，需游离切断脾结肠韧带及脾肾韧带。
（ ２ ）囊肿显露充分后，可用超声刀，沿囊壁边缘，尽可能多的将囊壁切除，充分开窗。
（ ３ ）吸净囊液，观察囊壁有无出血，必要时创面用电凝止血。
（ ４ ）检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾囊肿囊腔内放置引流管，自左下腹引出固定。
《腹腔镜肝胆胰手术操作指南》制定委员会成员名单
组长：刘荣、胡三元
成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈德兴、戴梦华、胡三元、黄强、
刘荣、牟一平、彭兵、秦仁义、王琛、吴硕东、修典荣、徐大华、
许军、张必翔
参考文献略
原文刊发于：临床肝胆病杂志
２０１９ 年 ７ 月
配图与原文无实质性关联
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