转载|围手术期液体管理与术后肠麻痹的潜在关系​

原文：Grass F, Lovely JK, Crippa J, Hübner M, Mathis KL, Larson DW. Potential Association Between Perioperative Fluid Management and Occurrence of Postoperative Ileus. Dis Colon Rectum. 2020 Jan;63(1):68-74.

翻译：卓长华，福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科

校对：王枭杰，福建医科大学附属协和医院结直肠外科

摘要

背景：结直肠手术后肠麻痹仍是外科医生所面临的难题，延迟患者的康复并增加其住院时间和费用。

目的：本研究旨在充分、有效地实施加速康复背景下，分析围手术期液体管理对结直肠手术后肠麻痹发生的影响。

设计：这是一项基于前瞻性登记的机构数据库的回顾性队列研究。

设定：本研究是在三级教学医院施行的，在整个研究期间已全面实施标准化的加速康复路径。

患者：本研究纳入2011年-2016年间连续收治的、患有良性或恶性肿瘤而接受结直肠切除手术的所有患者。

主要结局指标：术后肠麻痹的定义为需要重置鼻胃管。本研究比较了有和无肠麻痹患者的围手术期液体管理和手术学结果。通过多因素Logistic回归分析法判断影响患者肠麻痹的潜在的危险因素。

结果：该研究共纳入4205名患者，共有377名（9％）在术后第4天（四分位间距为2-5天）发生肠麻痹。肠麻痹患者术中输液量为3.2±2.6 L，非肠麻痹患者的输液量为2.5±1.7 L（p<0.001）。术后第1天，肠麻痹患者的体重增加了3.8±7.1 kg，非肠麻痹患者的为3.0±6.6kg（p = 0.272）；术后第2天，肠麻痹患者的体重增加了4.4±6.5 kg，非肠麻痹患者的为3.1±7.0 kg（p = 0.028）；出院时两组患者的体重增长分别为1.8±6.0 kg和0.0±6.0 kg（p = 0.002）。将所有有显著性差异（p <0.05）的人口学指标、液体管理相关指标和手术学参数进行多因素分析后发现：术后当天的输液量> 3 L（OR = 1.65（95％CI，1.13-2.41）; p =0.009）、术后第2天体重增加> 2.5 kg（OR = 1.49（95％CI，1.01-2.21）; p = 0.048）和术后并发症的发生（OR = 2.00（95％CI，1.39-2.90）; p <0.001）是发生术后肠麻痹的独立危险因素。   

局限性：本研究受限于回顾性研究的属性。输液管理取决于与患者、疾病和手术相关的多种因素，因此不能一概而论和随意外推。

结论：液体超负荷和术后并发症的发生是发生术后肠麻痹的独立危险因素。这需要采取措施，以使围手术期输液量低于结果中描述的临界量。

结直肠手术后发生的术后肠麻痹（POI）仍然是一个重要问题，它延迟了患者的康复并增加了住院时间和费用^[1-2]。已有多种通过随机对照试验进行验证的预防POI的措施，包括泛影葡胺经口给药^[3-4]、爱维莫潘（译者注：alvimopan，一种新型的口服外周阿片样受体拮抗剂）^[5]、口香糖^[6-7]或硬膜外镇痛^[8-9]，但结果并不一致或仍不明确。根据既往和最近的报道，围手术期限制性液体输入可能是一种预防POI的方法^[10-11]。但是应当谨慎，因为过度地补液限制可能会导致急性肾损伤（AKI）^[12]。本研究旨在评估结直肠手术围手术期加速康复路径（Enhanced recovery pathway，ERP）中进行的液体管理对术后POI发生的影响。 

患者和方法

患者

这是一项基于梅奥诊所机构电子ERP数据库中前瞻性登记的数据而进行的回顾性队列研究。研究纳入2011年至2016年间连续收治的、因良性或恶性肿瘤接受择期结直肠切除术[包括左半、右半、（次）全、节段性结肠切除术和直肠切除术）]的患者。本研究排除了经肛局部切除术、造口术（造口闭合术和Hartmann还纳术）以及疝修补术。该研究作为加速康复质量改进项目的一部分，已通过伦理委员会的批准。

本院结直肠外科于2009年11月开始启动ERP项目、于2010年开始实施，并于2011年1月形成实践标准。在先前发表的机构出版物中已多次描述过该数据库的内容，这些文献证实ERP实施过程中依从性高，并能改善的短期疗效^[13-16]。简而言之，该实践标准包括基于多模式的、阿片类药物限制式（即尽量避免阿片类的使用）的镇痛策略（只用腰麻、而不用硬膜外麻醉）^[16-17]、术后恶心和呕吐（PONV）的预防（加巴喷丁全身给药）、限制性术中输液管理以及早期恢复正常饮食和活动，这些都与美国加速康复协会的建议相符合^[18-19]。在麻醉苏醒前我们常规拔除鼻胃管（NGT）。

液体管理  

在ERP实践标准设计中，我们采用限制性的术中输液管理策略以实现术中输液出入平衡。围手术期管理理念还包括在麻醉诱导前2个小时允许口服流质^[18]。术后患者可不受限制地口服液体（如能耐受）。遵循的原则与美国加速康复协会的建议相符^[18]。在血容量正常的患者中，使用血管加压药物维持血压以避免液体过多。单独来说，术中少尿并不被认为是有害的，也不用于指导液体复苏。根据麻醉师的评估，于术中针对高危患者采用侵入性的监测和目标导向的液体管理策略，首选通过有创血压监测和/或经食道多普勒技术对心搏量进行评估^[20]。把术中、麻醉后监护病房内和术后第1天（POD 1）上午8:00前在外科病房内的所有静脉补液量（优选等渗的氯化物限制性晶体、胶体、浓缩红细胞和白蛋白）进行相加，作为手术当天（POD 0）的静脉补液量。收集的其他数据还包括术后第2天的静脉补液量和口服液体摄入量。    

分别测量手术前（接受手术前1个月）、术后第1天（POD 1）、术后第2天（POD 2）和出院时的体重。基于本研究的目的，本研究设定2个的液体临界值：手术当天（POD 0）静脉输液量的为3 L，术后第2天（POD 2）体重增加的为2.5 kg。这些液体管理临界值提出于另一个独立的研究队列，并且首次应用于本研究进行外部验证^[21]。

结局  

POI定义为在住院期间或术后30天内需要重置NGT^[22]。记录了重置NGT的时间点。首先，在患者相关的、手术相关的和输液管理相关的各种参数中判定影响POI发生的危险因素。第二步，纳入单因素分析中具有显著性的危险因素进行多因素分析，以探讨上述的液体管理相关临界值对POI发生的影响。评估并比较POI及无POI两组患者在住院期间及术后30天内发生的总的和特定的手术并发症、再手术率及再入院率的差异，并发症包括：出血（需要输血的）、需要有创治疗（手术、经皮或伤口负压治疗）的手术部位感染（SSI）、吻合口漏（临床或影像学证实）、急性肾损伤（AKI）（定义为术后肌酐升高达1.5倍）；记录POI的患者需再手术的原因。本研究仅分析初次手术数据，根据意向性治疗的原则，本研究未排除任何患者。当发生再手术时，由于再手术为非择期手术，在再次外科干预后不再对POI进行评估。

统计学分析

在描述性统计中，对于分类变量使用频率（百分比）进行报告，对于连续变量根据情况采用均数（SD）或中位数（四分位间距（IQR）进行报告。χ²检验用于比较分类变量。所有统计学检验均为双侧，以0.05表示差异具有统计学意义。将有显著性差异的变量纳入多因素Logistic回归分析（基于概率回归模型），以估算比值比（OR）。使用SPSS Advanced Statistics 22软件（IBM软件集团，Chicago, IL）进行数据分析。 

结果

4205名患者中共有377名（9％）在术后第4天（四分位间距为2-5天）发生了肠麻痹。人口学和手术学细节资料见表1和表2中。根据手术类型，左半结肠切除术后肠麻痹发生率为6.3％，右半结肠切除术后的为8.6％，直肠手术后的为10.0％，节段性/横结肠切除术后的为11.2％，全结肠切除术后的为11.4％（p = 0.05）。

表1 人口学资料

该表格显示术后肠麻痹患者（n = 377）和无术后肠麻痹患者（n = 3828）的基线人口统计学参数。WBC =白细胞计数；Preop =术前。 * P<0.05为差异具有显著性。

表2 手术学细节

该表格显示术后肠麻痹患者（n = 377）和无术后肠麻痹患者（n = 3828）的手术学参数。* P<0.05为差异具有显著性。

POI患者和无POI患者两组间在术后当天直至术后第2天的静脉输液量和口服液体摄入量具有显著性差异。在术中，POI患者的输入量为3.16±2.55 L，对照组的为2.48±1.65 L（p<0.001）。当对术后当天（POD 0）的输液总量进行逐年评估时，未观察到术中液体治疗模式（输液总量）随年份而增加或减少（2011年：3.2±1.6 L，2012年：3.2±1.6 L，2013年：3.2±1.9L，2014年：3.1±2.2 L，2015年：3.3±1.9 L，2016年：3.2±1.8 L）。在POD 0，输入了大于3 L液体量在POI组有236例（63％），而在无POI组中为1683例（44％）（p <0.001）。同样，两组间POD 2和出院时的体重增加也存在差异：无POI患者出院前恢复到初始体重，而POI患者的体重增加1.8 ± 6.0 kg（p = 0.002）。POD 2体重增加>2.5 kg的情况在POI患者中更为常见（68％vs. 56％，p = 0.008）。术后静脉输液和口服液体摄入量如图1所示。两组平均口服液体摄入量在POD 0分别为6.0 ± 5.5比 6.0±4.8 mL / kg（p = 0.944），在POD 1的分别为16.8 ± 9.1比 18.2±8.6 mL / kg（p = 0.021），在POD 2的分别为13.1±8.9 比15.7±8.8 mL / kg（p <0.001）。

图1. 液体管理参数。图示为术后发生肠麻痹的患者（n = 377）和无肠麻痹患者（n = 3828）之间的比较。A，术中和术后静脉输液量；B，从POD0至POD 2的口服液体摄入量。C，与术前体重相比，在POD 1、POD 2和出院时时的体重增加数。IV = 静脉注射；POD =术后天数。*表示差异具有显著性（p <0.05）。

表3比较两组的总体和特定术后并发症（除POI）情况。吻合口漏、SSI和再手术的中位发生时间分别是术后第5（IQR，3-8）、9（IQR，4-15）和3（IQR，1-10）天。两组的中位住院时间存在显著性差异（POI患者的为9天，无POI患者为4 天；p <0.001）。POI患者再次手术的原因有：切口问题，包括浅表SSI和切口/腹壁裂开（35％）、腹腔内脓毒血症包括吻合口漏（28％）、小肠麻痹（17％）和出血（14％）及其它（6%）等并发症。

表3 结局

该表格显示术后肠麻痹的患者（n = 377）和无术后肠麻痹的患者（n = 3828）的术后并发症。AKI =术后早期急性肾损伤（仅在有检测术后肌酐水平才予以记录）：30天内出现任何并发症按Clavien-Dindo I-V级进行分级；POD =术后天数；SSI =需要有创性治疗的手术部位感染（经皮、手术或伤口负压治疗）；IQR =四分位间距。* P<0.05为差异具有显著性。

多因素分析：纳入单因素分析中具有显著性的（p <0.05）人口学指标、液体管理相关参数以及手术学参数。结果显示：POD 0液体量超过 3 L（OR = 1.65（95％CI，1.13–2.41）; p =0.009）、 POD 2体重增加超过 2.5 kg（OR = 1.49（95％CI，1.01–2.21）; p = 0.048）、术后并发症的发生（OR = 2.00（95％CI，1.39–2.90）是POI发生的独立危险因素（图2）。

图2. 多因素分析。对单因素分析时对术后肠麻痹（POI）发生有显著性意义（p <0.05）的人口学指标、液体管理相关参数和手术学参数进行多因素分析。比值比（OR）显示为正方形，95％可信区间（CI）为横线条。OR值> 1表示会增加POI的可能性。粗体线条表示有统计学意义。POD =术后天数。

讨论

在这一为期6年的研究中，我们在这一大样本量的、连续的、未经选择的接受结直肠切除术的患者队列中施行全面的ERP管理，发现术后肠麻痹的发生率为9％。液体管理似乎起到关键性的作用，因为尽管多因素分析表明术后并发症的影响也很大，但作为液体量超负荷的两个代表性指标，POD 0 输液量液> 3 L和POD2体重增加> 2.5 kg，均为POI的独立危险因素。因此，本研究为新近提出的临界值提供了外部验证，证实其可用于指引临床实践。

最近的一项包含26个前瞻性研究和28个回顾性研究的荟萃分析结果显示，POI的发生率为10.3％^[23]，与本研究队列中所观察到的相似。然而，仍有多个队列研究一致报告了高达20％甚至更高的发生率^[24-26]，且对POI的预防和治疗仅部分有效^[27]。多模式的加速康复观念通过降低围手术期的外科应激状态，已被认为是减少POI的有效方法^[28-29]。

尽管有大量的关于POI病理生理机制的报道，但对其确切的发病机制仍存在争议^[27]。炎症和神经体液机制间复杂的相互作用抑制了术后胃肠动力^[30]。手术操作刺激肠道，可通过复杂的神经体液反应促发生理性反应（生理性肠麻痹），除此之外，其他因素如感染、围手术期使用阿片类药物、手术应激反应、延迟营养支持以及潜在的术中和术后并发症，进一步对胃肠动力产生不良影响，并可导致POI延长（病理性肠麻痹）^[31-32]。术后并发症的影响也得到了本研究的支持，本研究揭示术后并发症是发生POI独立危险因素。有力证据表明，输液量过多可能会造成这种恶性循环^[33]。Lobo等^[34]报道了围手术期液体平衡的重要性，须在择期手术时避免出现细胞间液过量。与本研究相似，在这项先前的研究中发现，体重增加2.5至3.0 kg与不良的结局存在相关性。内脏水肿可能导致腹压升高、肠系膜血流减少，进而引起组织缺氧，最终导致肠麻痹和吻合口愈合不良^[35]。本研究使用了先前定义的液体临界值^[21]，并揭示了除已知的危险因素外，液体超负荷是影响POI的独立因素，证实了这些内在的发病机理。 

在本研究中，还有几个其他因素可能有助于预防肠麻痹。首先，ERP的高依从性至为重要^[14]，因为临床结局都与是否遵守多模式路径中的所有项目直接相关^[36]。在笔者单位，系统性PONV预防已被整合为本机构现行的照护标准^[13]。值得注意的是，PONV通过减少恶心感，预防恶心呕吐，对POI有间接（中枢性）的预防作用，但它本身对术后肠麻痹并无直接治疗作用。阿片限制性的镇痛策略，如鞘内镇痛（腰麻）可能会进一步降低肠麻痹的发生率^[17]。最后也是最重要的是，如先前的研究表明的那样，择期手术后须立即拔除NGT使患者能尽早恢复正常饮食和下地活动，有助于促进其功能恢复^[37-38]。如本研究结果所述，严格的输液管理结合这些理念，可发挥出特别重要的作用。值得注意的是，在本研究中的术中平均静脉输液约为3 L，但有着很大的标准差，提示目前尚缺乏限制性输液的统一方案。之前的一项关于术后加速康复的多国研究表明，接受结直肠切除术的患者中有60％的超过了3 L的限制性输液临界值^[39]。本研究中采用的临界值来自另一个独立队列，旨在为临床指南提供一些帮助，但不应被视为一个一刀切的标准。另外需注意的是，在本队列中术后AKI总的发生率为3％。 

除了回顾性研究设计以外，本研究还有一些局限性。本研究提示POI与术后并发症存在显著相关。一些术后早期并发症会诊断为POI^[40]。而另一方面，POI本身可能也会带来其他并发症（如AKI或肺部并发症）。我们试图通过分析并发症发生的时间点来进一步研究术后并发症对POI的影响，发现一些并发症发生在术后阶段的后期，而不在液体超负荷评估时间点POD 0（测静脉输液量）和POD 2（测体重增加）。但仍需要强调早期术后并发症有潜在诊断成POI的可能。POI的定义有数个，虽然重置NGT可能是除了POI以外的其他原因导致，但该定义已被广泛地接受^[22]。在本研究中，POI发生的潜在混杂因素并不齐全。我们没有特别地评估肠造口术对发生肠麻痹的影响。此外，输液管理取决于种种与患者、疾病和手术相关的因素，因此不能一概而论并外推到每个患者上。然而，鉴于本研究纳入的为大样本且未经选择的队列，加上高度标准化的ERP路径，可把本研究队列视为一个同质的样本。

结论

在标准ERP背景下，限制性液体管理可能有助于降低POI的发生率。鉴于POI和术后并发症发生之间的显著关联性（这点非常重要），避免手术当天输液> 3 L及POD 2重量增加> 2.5 kg，可能有助于改善结直肠术后结局。

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