嘉宾访谈 | 李慧先：患者术中大出血的抢救策略

大出血是手术中最严重的并发症之一，往往情况紧急，尤其是当出血速度过快时，若处理方法不当或不及时，常无法维持患者有效的血液灌注，容易造成受累器官缺血坏死，严重者会引起失血性休克甚至威胁生命。近日，《围术期医学论坛》有幸邀请到北京华信医院麻醉科李慧先副主任为我们解析患者术中大出血的抢救策略。精彩内容，敬请观看！

李慧先

北京华信医院麻醉科

Q1：手术患者在术中大出血的抢救策略主要包含哪几方面？

李慧先副主任

术中大出血确实是一种能够危及患者生命的情况，需要我们准确地评估、及时地抢救。

（1）及时发现术中大出血。这件事情说起来较为容易，但临床去做的话很难。例如在产科手术中，产科医生只能看到剖宫产手术视野中的出血情况，但是有的血液是从其他部位流失。如阴道等手术铺单覆盖下的部位，这些部位我们完全看不到。导致我们不能准确评估出血量的大小。因此我们除了要根据纱布中血液或吸出的血液来肉眼观察出血量的大小之外，还要根据患者实际的情况，如心率、血压与生理反应来判断患者出血情况。

（2）及时启动抢救流程。大出血使用的血液制品的量非常大，及时启动抢救流程不仅仅是一个科室的问题，除了外科与麻醉科，还会涉及到输血科与检验科。需要各个科室协助来做好这件事。

（3）保证静脉通路。静脉通路为患者提供通道进行输血、输液并进行抢救。静脉通路开放后还要注意生命体征的监测，一般手术所使用的是正常的监测手段，比如用袖带测量血压，但是大出血发生后患者的生命体征是瞬息万变的，这时袖带已经不能准确测量血压，需要建立有创的动静脉监测来监测动静脉压力。监测动脉压的主要目的是为了观察补充血液的量与灌注中供应的血容量是否足够。监测患者的静脉压主要预防在大出血患者抢救过程中输血过急而造成的输血性容量超负荷，这种情况对于患者的心脏与整个身体的代谢都是很大的负担。也可能引起很严重的后果。

总之，术中大出血的抢救需要各个科室之间的互相沟通、交流，以及充分准备好患者复苏所使用的血液制品做保障。

Q2：大量出血会伴随哪些风险？

李慧先副主任

大量出血伴随的风险主要包含出血本身的风险与血液制品输注过程中带来的风险。

（1）低体温：大量出血首先会造成患者低体温，低体温又会进一步影响患者的凝血功能，影响血小板功能，造成出血量增加。

（2）高钾：我们现在输注的血液制品的各种成分如浓缩红细胞、血小板、血浆等等都是单独放置在温度较低的环境储存，这样放置会使血液制品的储存时间延长。红细胞储存一定时间会被破坏，释放出大量的钾离子，输注到患者体内会引起高血钾，进而造成心跳骤停。

（3）低钙：血液制品的储存都需要一定的抗凝处理，所用的抗凝剂一般是枸橼酸钠，枸橼酸钠进入体内会和钙离子结合，使患者处于低钙的状态，从而对凝血产生影响，抑制心肌的收缩。因此我们也应该及时纠正患者的低钙情况。

（4）酸中毒：由于枸橼酸本身是酸性物质，pH较低，因此大量输注血液制品也容易引起患者酸中毒，在这种情况下也会影响患者血液成分的功能，降低患者凝血功能，造成患者出血。

（5）容量超负荷：短时间输注大量血制品也会引起容量的超负荷，对心功能负荷较大，易引起心衰与急性的肺损伤。急性肺损伤的临床表现与容量超负荷相似，主要表现在氧合的降低，肺的渗出增多，唯一不同的就是心脏功能方面。容量超负荷易引起心脏功能的异常，而肺损伤患者的心脏功能一般正常。

这些就是大量输血带来的风险。除此之外，还有一些输血本身带来的问题，例如一些输血性疾病或输血感染等等。