前言
急性缺血性卒中(Acute ischemic stroke,AIS)约占全部卒中的80%,具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率和高经济支出等五大特点,给家庭和社会带来沉重的负担。
几个概念
快速精准地识别大血管病变患者,是顺利开展动脉取栓等急性期治疗的关键。
对于院前急救和急诊到院的患者在没有影像学检查明确提示大血管闭塞的情况下,有必要通过临床表现初步判定患者是否可能存在大血管病变。预测大血管闭塞最有效的工具是NIHSS评分。荟萃分析显示,NIHSS评分≥10分判断大血管闭塞可达到最佳敏感度(73%) 和特异度(74%) 平衡:提高敏感度时特异度会降低,NIHISS评分≥6分判断大血管闭塞的敏感度为87%,特异度为52%。
NCCT能够通过血管改变征象(大脑中动脉高密度征)、脑组织形态学改变(脑肿胀:脑回增粗、脑沟变浅)或密度改变(局部脑实质低密度区:岛带征阳性、壳核低密度、灰一白质交界区变模糊)提示超急性期脑梗死。
急诊评估与诊断
卒中疑似疾病(stroke mimics)的鉴别诊断
精神因素、癫痫、低血糖、偏头痛、高血压脑病、中枢神经系统感染、脑肿瘤、多发性硬化、电解质紊乱、药物毒性等,应结合病史、临床表现、实验室检查和影像学特征等进一步鉴别。
静脉溶栓
发病4.5-9小时内AIS患者或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程
3. 符合溶栓治疗条件的急性缺血性卒中患者应在溶栓前将血压降至185/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。
4. 无论患者到达的是急性卒中中心还是取栓中心,符合机械取栓条件的急性缺血性卒中患者应先接受静脉溶栓(除非有禁忌证)。应尽可能缩短整个治疗过程的时间,溶栓治疗不应延误紧急转运至取栓中心的时间。
5. 对于发病前功能独立(mRS评分0~2分)的急性前循环缺血性卒中患者,如果存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损(NIHSS评分≥6分),并且可在发病6 h内开始治疗,则应考虑联合静脉溶栓和动脉内取栓[支架取栓和(或)抽吸取栓]。
溶栓相关处理
应密切监护基本生命功能(包括体温、脉搏、呼吸、血压和意识状态),需紧急处理的情况有颅内压增高、严重血压异常、血糖异常、体温异常和癫痫等。
呼吸与吸氧
必要时吸氧,应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
无低氧血症的患者不需要常规吸氧。
心电监测与心脏病变处理 脑梗死后 24 小时内应常规进行心电图检查。根据病情,有条件时进行持续心电监护 24 小时或以上,以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变。应避免或慎用增加心脏负担的药物。
体温控制
对体温升高的患者应寻找和处理发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。
对体温>38℃的患者应给予退热措施。
溶栓治疗相关血压控制
除血压>185/110mmHg外,其余均满足急性再灌注治疗标准的患者:
拉贝洛尔10-20mg,静脉注射1~2分钟,可重复一次;
尼卡地平5mg/小时静脉注射,每5~15分钟后可增加滴速2.5mg/小时,最大滴速为15mg/小时,当达到理想血压时,调制到能维持理想血压的滴速;
氯维地平1~2mg/小时静脉注射,每2~5分钟后可加倍滴速,至达到预计的血压值,最大滴速为21mg/小时;
其他的药物如肼屈嗪、依那普利,也可以考虑使用;
如果血压未能控制在≦185/110mmHg以下,不建议启动溶栓治疗。
溶栓期间,溶栓后或其他急性再灌注治疗的血压管理,应将血压维持到≦180/105mmHg。从溶栓开始后2小时内,每15分钟监测一次血压,随后6小时每30分钟监测一次,16小时后每小时监测一次。
如果收缩压>180-230mmHg,或舒张压>105-120mmHg:
拉贝洛尔10mg静脉注射后紧随2-8mg/分钟的静脉输液;
尼卡地平5mg/小时静脉注射,每5-15分钟后可增加滴速2.5mg/小时,至达到理想血压,最大滴速为15mg/小时;
氯维地平1~2mg/小时静脉注射,每2-5分钟后可加倍滴速,至达到预计的血压值,最大滴速为21mg/小时。
如果血压没有得到控制或舒张压>140mmHg,考虑使用硝普酸钠静脉注射。
血糖控制
高血糖:约 40%的患者存在脑卒中后高血糖,对预后不利。血糖超过 10mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测,血糖值可控制在 7.8~ 10.0mmol/L,避免出现低血糖。
低血糖:血糖<3.3mmol/L 时,可给予 10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
静脉溶栓的监护及处理:
患者收入神经重症监护病房或卒中单元进行监护。
定期进行血压和神经功能检查,静脉溶栓治疗结束后 2 小时内,每 15 分钟进行 1 次血压测量和神经功能评估;之后每 30 分钟 1 次,持续 6 小时;之后每小时 1 次直至治疗后 24 小时。
如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,或神经症状体征恶化,应立即停用溶栓药物并行脑 CT 检查。
如收缩压≥185mmHg 或舒张压≥105mmHg,应增加血压监测次数,并给予抗高血压药物。
鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟放置。
溶栓 24 小时后,给予抗凝药或抗血小板药物前应复查头颅 CT或MRI。
血管内治疗
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》:
发病24 h内的急性前、后循环大血管闭塞患者,经过临床及影像筛选后,当符合现有循证依据时,均推荐血管内取栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。
发病6~24 h内患者——血管内治疗推荐意见
《英国国家卒中临床指南2023版》
6. 对于有静脉溶栓禁忌证但无取栓禁忌证,发病前功能独立(mRS评分0~2分)的急性前循环缺血性卒中患者,如存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损(NIHSS评分≥6分),并且可在发病6 h内开始治疗,应考虑动脉内取栓治疗[支架取栓和(或)抽吸取栓]。
7. 发病6~24 h内(包括醒后卒中)的急性前循环缺血性卒中和近端颅内大动脉闭塞[颈内动脉和(或)大脑中动脉-M1段]的患者,出现致残性神经功能缺损(NIHSS评分≥6分),且发病前无残疾(mRS评分0或1分),在满足以下影像学标准时应考虑进行动脉内取栓治疗[支架取栓和(或)抽吸取栓,如果符合适应证应结合静脉溶栓治疗]:
(1)发病6~12 h:ASPECTS评分≥3分,无论梗死核心大小;
(2)发病12~24 h:ASPECTS评分≥3分,CT或MRI灌注成像不匹配体积超过15 ml,无论梗死核心大小。
8. 发病12 h内的急性后循环缺血性卒中患者,若确诊为颅内椎动脉或基底动脉闭塞,NIHSS评分≥10分,且PC-ASPECTS评分和桥脑-中脑指数良好,应考虑进行机械取栓(如符合条件,联合经静脉溶栓治疗)。关于发病12~24 h和(或)80岁以上的患者进行机械取栓的研究数据较少,因此在该人群中应谨慎考虑机械取栓。
9. 取栓麻醉方案的选择应遵循当地对全身麻醉、局部麻醉和清醒镇静的规定,包括麻醉剂的选择、诱导的及时性、血压参数和术后护理。麻醉的选择应基于对患者危险因素的个体化评估、手术操作的技术要求以及患者其他临床特征,如意识水平和躁动程度等。在下列情况下应考虑进行全身麻醉:
(1)躁动或意识减退,或被认为需要转为全身麻醉的高风险情况;
(2)呼吸道受损或已插管,或因恶心、呕吐而有误吸风险;
(3)由于技术或解剖结构因素,取栓术预计比较复杂。
10. 符合以下标准的大脑中动脉(MCA)梗死患者应考虑行去骨瓣减压术。患者应在卒中发作后24 h内转至神经外科,并在卒中发作后48 h内接受治疗:
(1)发病前mRS评分为0或1;
(2)临床神经功能缺损症状体征提示为大脑中动脉供血区域梗死;
(3)NIHSS评分>15分;
(4)NIHSS 1a项的意识水平下降至1分或以下;
(5)CT提示至少50%的大脑中动脉区域梗死,无论有无同侧大脑前或大脑后动脉供血区域梗死,或MRI-DWI显示的梗死体积超过145 ml。
11. 在无禁忌证的情况下,接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者排除显著出血后,应在24 h后开始服用抗血小板药物。
12. 在无禁忌证的情况下,致残性急性缺血性卒中的患者应在24 h内尽快服用阿司匹林300 mg:
(1)如果患者无吞咽困难,则口服;
(2)如果患者存在吞咽困难,则经直肠或肠内管饲给药;
(3)后续应口服阿司匹林(300 mg/d),直至卒中发作后2周,此时应开始长期的抗栓治疗。发病2周内出院的患者应尽早开始长期抗栓治疗。
13. 既往有抗血小板药物导致消化不良病史的急性缺血性卒中患者,除服用阿司匹林外,还应服用质子泵抑制剂。
14. 对阿司匹林过敏或不耐受的急性缺血性卒中患者,应给予替代抗血小板药物(如氯吡格雷等)。
其他治疗
不适合溶栓、取栓卒中患者的新方案
急性非大、中血管闭塞性卒中早期替罗非班治疗临床试验(RESCUE BT2试验)
合格受试者必须满足:
(1)年龄≥18周岁。
(2)为以下卒中表现类型中的任意一种:
a.发病24 h内且无法进行静脉溶栓(超过4.5 h时间窗及其他禁忌证)及血管内治疗(由于无大中血管闭塞);
b.发病在24~96 h内,且在24 h内存在卒中进展(NIHSS评分加重2分);
c.静脉溶栓24 h内神经功能恶化(NIHSS评分加重4分);
d.静脉溶栓后24 h内无神经功能改善(NIHSS评分未减轻至少2分)。
(3)基线NIHSS评分≥5分且有至少一侧肢体NIHSS运动评分2~4分。
(4)CTA/MRA/DSA证实无大中血管闭塞。
(5)签署知情同意书。
该研究证实,与阿司匹林相比,静脉注射替罗非班可改善24 h内非大中血管闭塞的急性缺血性卒中患者的神经功能预后,替罗非班组症状性颅内出血的比例低(1%),但高于口服低剂量阿司匹林组。RESCUE BT2研究结果在国际上为急性非大、中血管闭塞性致残性卒中治疗提供了新的高级别循证医学证据。
NEJM同期发表来自迈阿密大学米勒医学院脑研究所科学主席Tatjana Rundek的评述——该研究打开了替罗非班类药物在缺血性卒中临床治疗的大门。
抗血小板聚集治疗流程
血压管理
血脂管理
血糖管理
参考文献
[1]《中国脑卒中防治指导规范(2021年版)》
[2]中国卒中学会, 中国卒中学会神经介入分会, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会 介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(06): 684-711.
[3]《中国脑血管病临床管理指南(第2版)》
[4]郝曼均, 曹智鑫, 李光硕, 等. 英国国家卒中临床指南2023版要点及解读——缺血性卒中[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(12): 1235-1242.
联系客服