心源性栓塞性卒中(CES),是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征(房颤所致占 70%)。心源性卒中的病因更复杂、病情更重、预后更差。
关于心源性卒中的诊治,主任查房又开始提问了,看看你能答对几道?
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心源性卒中,可以溶栓吗?
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卒中伴低血压,需要注意什么?
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心源性卒中急性期,可以取栓吗?
1)发病 24 h 内的急性前、后循环大血管闭塞患者,经过临床及影像筛选后,当符合现有循证依据时,均推荐血管内取栓治疗(I 类推荐,A 级证据)。
2)发病 6 h 内的前循环大血管闭塞患者,符合以下标准时,建议血管内取栓治疗:卒中前 mRS 评分 0~1 分;缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞引起;NIHSS 评分 ≥ 6 分;ASPECTS 评分 ≥ 6 分(I 类推荐,A 级证据)。
3)有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗,当符合静脉阿替普酶溶栓标准时,建议接受静脉溶栓治疗,但不应等待静脉溶栓效果,应同时桥接血管内治疗(I 类推荐,A 级证据)。
4)发病 0~12 h 内的急性基底动脉闭塞患者,当符合 ATTENTION 或 BAOCHE 研究入组标准时,推荐血管内治疗(I 类推荐,A 级证据)。
5)发病 12~24 h 内的急性基底动脉闭塞患者,当符合 BAOCHE 入组标准时,推荐血管内治疗(IIa 类推荐,B 级证据)。
6)对于发病 24 h 内,伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者,当符合 ANGEL-ASPECT,RESCUE-Japan LIMIT 或 SELECT 2 研究的入组标准时,推荐血管内治疗(I 类推荐,A 级证据)。
注:指南更多推荐内容可查看历史文章《重磅!急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023 发布,更新要点抢先看!》
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抗板 or 抗凝?
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如何选择抗凝药物?有哪些注意事项?
2)2021 AHA/ASA 指南推荐:对于合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者,如果没有中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜,推荐口服新型抗凝药物(阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班)优于华法林,减少卒中复发风险。
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房颤相关卒中,何时启动抗凝治疗?
理论上,尽早启动抗凝治疗可有效减少早期卒中复发风险,但同时也增加了缺血性卒中早期出血风险。目前国际上多采用「1-3-6-12」原则实施房颤相关卒中的抗凝治疗:
· TIA 患者,发病第 1 d 启动抗凝治疗;
· 轻型卒中患者(NIHSS < 8 分),发病第 3 d 启动抗凝治疗;
· 对于中度卒中患者(NIHSS 8~15 分),发病第 6 d 如无出血转化则启动抗凝治疗;
· 对于重度卒中(NIHSS > 16 分),发病第 12 d 除外出血转化后启动抗凝治疗。
02、「1-2-3-4」原则
「1-3-6-12」原则目前受到越来越多学者的质疑,认为「1-2-3-4」原则更优。一项 2022 年发表于 STROKE 杂志的观察性研究结果显示:根据卒中危险分层早期重启 NOAC(早于不同严重程度患者中位抗凝启动时间,即 TIA 后 1 d 内、轻型卒中后 2 d 内、中型卒中后 3 d 内、严重卒中后 4 d 内)与卒中/栓塞风险降低相关,且颅内出血发生率未明显增加。
03、中华医学会《心源性卒中中国专家共识 2022》推荐抗凝治疗流程图:
04、中华医学会《心房颤动诊断和治疗中国指南 2023》推荐:
表. 心房颤动患者缺血性卒中二级预防
注:房颤为心房颤动,NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药,OAC为口服抗凝药
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抗凝后出血如何处理?何时重启抗凝?
主任提问:抗凝药物出血风险如何评估?出血后如何处理?
解答:
1)出血风险评估
在启动抗凝治疗时,应对潜在的出血风险进行充分评估。出血风险评估仍推荐 HAS‑BLED 出血评分(见表 4)。HAS‑BLED 评分 ≤ 2 分为低出血风险,评分 ≥ 3 分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益,因此高出血风险评分不能作为使用 OAC 的禁忌。
表. HAS‑BLED 评分
注:INR 为国际标准化比值,AST 为谷草转氨酶,ALT 为谷丙转氨酶,ALP 为碱性磷酸酶;a 大出血为任何需要住院治疗和(或)导致血红蛋白水平降低 > 20 g/L 和(或)需要输血的出血(除外出血性卒中);b 贫血诊断标准未在 HAS‑BLED 评分原始研究中提及,多以男性血红蛋白 < 130 g/L,女性 < 120 g/L 作为判断标准;c 严重血小板减少未在 HAS‑BLED 评分原始研究提及,血小板计数 < 50 × 10⁹/L 是抗凝禁忌,< 100 × 10⁹/L 需要多学科评估;1 mmHg=0.133 kPa
表. 心房颤动抗凝合并出血的处理
注:NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药,OAC为口服抗凝药
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什么情况需要给予华法林治疗?
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卵圆孔未闭引起的卒中,如何治疗?
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