病原学
流感病毒是一种包膜病毒，属于正黏病毒科，由节段性、单股、负链核糖核酸基因组组成。流感病毒的结构从内到外由核心、衣壳和包膜组成，包膜分为内、外两层。内层为基质蛋白（M1），外层为脂质双层，镶嵌有两种糖蛋白：血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA），两者在感染的发病机制中起关键作用。依据核蛋白和基质蛋白M1抗原性的不同，流感病毒分为甲（A）、乙（B）、丙（C）和丁（D）四型，季节性流感主要由甲型H1N1、H3N2和乙型流感病毒感染引起。
流感确诊病例和隐性感染病例是主要传染源，被感染的禽类动物也可能是一种传染源。传播途径包括呼吸道分泌物飞沫传播、直接或间接接触传播和微小颗粒传播。
季节性流感的临床表现
甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，潜伏期多为1~3 d。典型的临床特征为急骤起病，高热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力等全身症状，而咽痛、流涕和鼻塞等局部症状轻微。流感病毒感染多呈自限性，但是对于老年人、年幼儿童、孕产妇、肥胖者、免疫抑制及有慢性基础疾病的高危人群可发生重症流感。
主要表现为肺炎，少数病例进展快，可并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤、脓毒症休克和多器官功能障碍综合征（MODS）等，病情严重者甚至导致死亡。
流感患者的外周血白细胞计数一般正常或降低，重症流感病例淋巴细胞计数可明显降低（＜800×103/L），且随着淋巴细胞减少而院内感染发生率相应增加，是继发院内感染的独立危险因素。部分病例可见肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶等升高。免疫功能低下患者易继发其他病原体感染。
流感合并细菌感染，病原菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌以及流感嗜血杆菌等为主；合并非典型病原体感染时，病原菌常包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌以及其他病毒（鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒）；流感性肺炎病变广泛、多发、多样性，初期可见支气管血管周围、胸膜下实变影及磨玻璃影；其动态变化快，可迅速进展为弥漫性病变。不同亚型的流感病毒感染其肺部影像学表现不具备特异性，病变程度和范围与病情严重程度相关。
诊断和严重程度分层
（一）诊断
疑似诊断
无明确流感流行病学史，符合临床表现中任何2条 辅助检查中任何1条；或有流感流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中的任何2条。
（1）流感的流行病学病史：
①流感季节发病；②发病前7d内曾到过流感暴发疫区；③有与确诊或疑似流感病例密切接触史；④有禽类动物接触史。
（2）临床表现：
①发热，体温≥ 37.8℃ ；②新发呼吸系统症状或加重，包括但不限于咳嗽、喉咙痛、鼻塞或流鼻涕等；③新发全身症状或加重，包括但不限于肌痛、头痛、出汗、发冷或疲劳乏力等。
（3）辅助检查：
①外周血白细胞和淋巴细胞计数正常或减少；②肺部X线片或胸部CT疑似病毒性肺炎表现。
临床诊断
疑似诊断病例，排除其他导致流感样表现的疾病，可做出临床诊断。
流感的确诊
疑似和临床诊断病例，需积极进行病原学筛查，满足以下任何1条，即可确诊：
①流感病毒抗原检测阳性；②流感病毒核酸检测阳性；③流感病毒分离培养阳性；④恢复期血清的流感病毒特异性IgG抗体水平较急性期升高≥4倍。
（二）严重程度分层
根据流感的严重程度可将患者分为三型，即普通型、重型和危重型。
普通型
有流感样症状，但无肺部和肺外器官累及。
重型
流感病例符合以下情况之一时，诊断为重症流感：
①持续高热大于3 d，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
②呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
③神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
④严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
⑤合并肺炎；
⑥原有基础疾病明显加重；
⑦需要住院治疗的其他临床情况。
危重型
流感病例满足以下条件之一时，诊断为危重型流感：
①进展性呼吸衰竭，需进行机械通气治疗；
②休克；
③急性坏死性脑病；
④多脏器功能不全；
⑤其他需进行监护治疗的严重临床情况。
抗病毒治疗
发病48h内行抗病毒治疗可减少并发症，降低病死率，缩短住院时间；发病超过48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。目前得到抗病毒药物主要可分为RNA聚合酶抑制剂、神经氨酸酶抑制剂（NAI）、HA抑制剂等，M2离子通道抑制剂等。
NAI
NAI能够与NA作用的部位竞争性紧密结合，从而抑制NA的切割作用，阻断流感病毒释放。NAI是流感门诊患者以及住院患者的标准治疗药物。
（1）奥司他韦：是一种口服的NAI，生物利用度较高，至少75%经肝脏和（或）肠壁酯酶迅速转化为活性代谢产物奥司他韦羧酸，主要经肾排泄。
奥司他韦适用于成人及年龄≥1岁的儿童，肾功能正常的成人给药方式为75 mg bid po，疗程为5天，肾功能不全者需根据肾功能调整剂量。
对于重症或免疫功能低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论，在治疗5d后病情仍十分严重或核酸检测提示病毒持续复制者可考虑延长至10d或更长时间。
（2）扎那米韦：为吸入剂，适用于7岁以上人群。
临床研究表明，与安慰剂相比，应用扎那米韦可显著缩短流感病例症状持续时间和住院治疗时间，但并发症有明显增加。扎那米韦不能减少流感并发症或降低住院率和病死率。
（3）帕拉米韦：通过静脉给药，主要经肾脏代谢。
临床研究表明，与奥司他韦比较，静滴300 mg 帕拉米韦氯化钠注射液治疗季节性流感疗效相当，且严重不良反应的发生率无显著差异。
HA抑制剂
目前国内已上市的血凝素抑制剂主要有阿比多尔。阿比多尔通过靶向HA，抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合阻断病毒进入靶细胞，进而抑制病毒的复制。目前，WHO和美国CDC均未推荐阿比多尔。我国的临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应。
RNA聚合酶抑制剂
主要通过抑制流感病毒RNA聚合酶的三个亚基：PB1、PB2和PA，阻断流感病毒的转录和复制。
（1）玛巴洛沙韦：是前体药物，口服给药后，主要通过芳基乙酰胺脱乙酰酶作用，在胃肠道、肠上皮细胞和肝脏中转化为其活性代谢物巴洛沙韦。玛巴洛沙韦适用于成人及年龄≥12岁青少年，给药方式为单剂次口服，体重为40~80 kg的患者使用剂量为40 mg，体重≥80 kg的患者使用剂量为80 mg。
（2）法维拉韦：主要通过特异性抑制流感病毒RNA 聚合酶复合物中的PB1发挥抗病毒作用。
小结
1. 需警惕老年人、合并慢性基础疾病患者、免疫抑制患者等高危人群发生重症及危重型流感。
2. 早期启动抗病毒治疗可使流感患者获益，神经氨酸酶抑制剂为流感的标准治疗药物。
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